经皮穿刺颈椎间盘入路要点
有关经皮穿刺颈椎间盘微创技术:
?颈椎手术中的应用并未像腰椎手术达到几近“无微不至”的局面
?由于颈椎局部特殊而复杂的解剖结构，存在气管、食道、甲状腺、颈动脉、椎动脉、交感干等重要的结构
?颈椎椎体前方空间有限、重要结构密集。在这一区域采用经皮穿刺等技术，单凭术者“手感”风险极高
?早期血肿引起窒息，迟发性血肿引起瘫痪，其结果对医患双方都是灾难性的。
?患者较高的接受度无疑是微创技术的明显优势之一
?总体费用低
?微创是技术和手段，治疗效果是目标,需要长期临床观察。
什么是经皮穿刺颈椎间盘切除术?
经皮穿刺颈椎间盘切除术（PCD）是近年来随着CT、MRI影像学诊断技术的发展而兴起的一种治疗颈椎间盘突出症的新方法。它不同于传统的损伤相对较大的经颈前路椎间盘切除植骨融合术。具有操作方法及所需手术器械简单、安全、微创、有效、不损坏椎体的整体结构，不影响脊椎的稳定性，手术时间短，费用少，病人恢复快等特点。
1.手术适应证：①有明确的颈椎间盘突出症的临床症状体征，经保守治疗至少两个月以上无效者（急性颈椎间盘突出症不受时间限制）；②椎间孔挤压试验和臂丛牵拉试验均为阳性或出现病理反射；③CT扫描或MRI检查证实并与临床症状体征基本相符者。
2.手术禁忌证：①CT扫描显示突出的椎间盘钙化或骨化；②APLL（前纵韧带钙化）及颈椎管狭窄症；③有椎间孔、椎间关节、钩椎关节骨质增生等颈椎病表现者；④椎间隙退变狭窄，穿刺器械不能插入者；⑤患甲状腺功能亢进或弥漫性结节性甲状腺肿者不宜行PCD。
3.穿刺方法仰卧位。颈肩部垫软枕。高度适当，使头稍向后伸。常规皮肤消毒铺无菌巾。在X线荧光屏监控下确定穿刺椎间隙。穿刺部位在颈正中线旁开2～3厘米（即甲状腺外缘与颈动脉之间）。健侧进针（以左侧为例）：先以左拇指桡侧紧贴椎体前缘将颈动脉推向外侧。用2%利多卡因1毫升局麻。在X线引导下，将细导针从颈动脉内侧斜向中线刺入预定椎间隙。在导针入皮处做一约0.2厘米横切口，再将套管针套入导针，压紧皮肤，顺导针方向，将套管针旋入椎间隙。嘱病人右侧卧位，透视下证实穿刺针在椎间隙后取出导针，送入尾部接负压吸引器胶管的创削器或环锯，在套管针的保护下往复旋转运动切除髓核至手术完毕。拔针后伤口稍加压迫外敷“创可贴”即可。病人术后可步行或由其家人搀扶回病房（术前不能行走者除外）。手术时间一般为10～20分钟，颈围保护3～5天。术前术后常规预防性地使用抗生素。
4.手术并发症及防治PCD虽具有较好的临床疗效，但仍有可能发生以下几种并发症：
（1）穿刺术中出血：极少见，是一种严重并发症。严重时可造成气管受压而窒息。其原因可能是：①手术适应证可能选择不当，如甲状腺功能亢进，弥漫性结节性甲状腺肿等；②损伤甲状腺血管；③损伤颈浅静脉。因此，术前应选择好手术指征，术中应尽量避开颈浅血管。若损伤甲状腺血管，应即拔针，用手指紧压伤口于椎体前缘。术前常规准备气管切开包，以防不测。
（2）术后椎间隙感染：随着PCD技术的普及，这种并发症可能会像经皮穿刺腰椎间盘切除术（PLD）一样常见。笔者主张，对术后病人一旦发现有椎间隙感染的症状，应尽早尽快地再次行PCD以彻底清洗清除炎性病灶，将所取出组织进行病理及细菌学检查，术后予以颈围固定及有效抗生素治疗。
（3）残余椎间盘突出复发：其原因可能是手术指征掌握不当，如：髓核脱出较大或纤维环破裂等。若PCD后效果不好，应仔细查明原因，如为上述原因，可改经颈前路椎间盘切除植骨融合术。
[单选]"经皮椎间盘穿刺术"，目前最常用的穿刺途径是（）A.后方进针B.侧方进针C.侧后方进针D.侧前方进针E.前方进针
参考答案：C
颈椎微创手术该版本已锁定
摘要颈椎微创手术
经皮颈椎超微刀切吸术是成都医院专家们经过多次临床实验推出的一项先进技术，该技术已为上千病人解除了颈椎病的烦恼，手术成功率达94%以上。
中文名：颈椎微创手术
手术成功率：94%以上
优点：诊断更明确、手术精细、安全性高
适用：70%的颈椎病患者
目录1基本内容
2医疗优点
基本内容
经皮颈椎超微刀切吸术是成都医院专家们经过多次临床实验推出的一项先进技术，该技术已为上千病人解除了颈椎病的烦恼，手术成功率达94%以上。手术是通过将一根牙签粗细的空心针管导入病变颈椎间盘，将病变组织取出，并辅以独特药物治疗，从根本上清除病灶，消除症状，一次性治愈，不易复发，是治疗颈椎病最经典的技术，该技术适用于70%的颈椎病患者。与开放手术相比具有极高的安全性，且对患者的损伤极小，不影响患者颈部美观及日后的工作生活。
医疗优点
经皮颈椎超微刀切吸术优点：
1.诊断更明确、手术精细、安全性高，一次性治愈，不易复发。
2.手术效果较传统切开术明显好，不会影响颈部美观。
3.组织损伤少，术后恢复快，通常第二天就可以行走和生活自理；
4.住院时间短，费用低
颈椎该版本已锁定
摘要颈椎
颈椎，指颈椎骨，英文名为：crvicalvrtbra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。除第1、第2颈椎结构有所特殊外，其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似，均由椎体、椎弓、突起（包括横突、上下关节突和棘突）等基本结构组成。椎体在前，椎弓在后，两者环绕共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。
中文名：颈椎
外文名：crvicalvrtbra
含义：颈椎骨
椎间盘数：6个
目录1一、概述：
2二、生理解剖：
3三、周围肌群：
4四、周围神经
4.11、C1脊神经
4.22、C2脊神经
展开
一、概述：
颈椎不仅支撑头的重量，还有很大的活动范围。随着年龄的增长，下段颈椎容易发生退化性改变，主要表现椎间盘变薄，椎骨间隙变窄，使椎间孔变小。同时，椎骨边缘易长骨刺，压迫脊神经的根部，形成颈椎病。当椎骨后面有较大的骨刺时，可压迫脊髓，使双下肢行走不稳，重者有排尿、排便困难。若是骨刺长在椎骨侧面，可刺激或压迫椎动脉，引起头晕、头痛、视力减退等脑供血不足症状。
二、生理解剖：
颈椎共七块，其中第3、4、5、6颈椎为典型椎骨，1、2、7为非典型椎骨。典型颈椎(第3、第4、第5、第6颈椎)的特征：
·椎体较小，左右径大于前后径，上面突起(形成侧缘关节)，下面凹陷;
·椎孔较大呈三角形;
·所有颈椎(典型或非典型)的横突孔中都有椎血管走行(椎动、静脉，第7颈椎横突孔中无椎动脉走行);
1、2、7颈椎特点。第1颈椎没有椎体，呈环状称寰椎，由前弓、后弓和侧块构成。前弓后面的齿凹与第2颈椎的齿突形成关节。侧块上的椭圆形凹陷与颅底的枕髁形成关节，使头能作点头动作。第2颈椎(或枢椎)有一向上的指状突起称齿突。寰椎可围绕齿突作旋转运动。第7颈椎的棘突特别长近似水平，末端不分杈，形成结节，在皮下易触及，常用来计数椎骨序数的标志。
观察椎孔和横突孔，注意在第7颈椎处椎孔和横突孔最小。观察典型椎骨的不规则椎体、侧面的关节突、三角形的椎孔和关节突的上关节面。
三、周围肌群：
颈椎周围肌肉大体可分为两大部分:颈前部肌群和颈后部肌群。颈椎周围肌肉构成颈椎动力平衡系统。
颈前部肌群包括:其中舌骨上下肌群对颈椎的屈曲影响不大。颈前部肌群主要起到屈曲颈椎的作用。颈后部肌群包括:①颈浅肌群:颈斜方肌、头颈菱形肌;②颈深肌群:颈部夹肌、最长肌、颈髂肋肌、颈半头棘肌。颈后部肌群主要起到后伸颈椎的作用
1.颈浅肌群:颈阔肌、胸锁乳突肌;颈阔肌颈阔肌位于浅筋膜内，起自胸前上部的皮下组织，肌束斜向上内越过锁骨，有些肌束附着于下颌骨下缘，多数肌束则和面部的皮肌融合，肌前分较厚。颈部浅静脉位于肌的深面;皮神经穿过肌至其浅面。面神经的颈支越过下颌角降至其深面支配之。此肌收缩时使颈皮肤呈现横皱纹，减少下颌和颈侧面之间的凹陷;帮助降下颌、下唇及口角。
胸锁乳突肌位于颈部侧面，是重要的体表标志和分区标志，它将颈部分为前、后三角。肌起端有二头：①胸骨头以圆腱起自胸骨柄前面上分;②锁骨头扁而为肌性，起自锁骨上面为内侧1/3。两头合并，行向上后，止于颞骨乳突外侧面和上项线外侧半。
肌的浅面有颈阔肌、颈外静脉、耳大神经及颈皮神经经过;深面有颈部大血管和颈丛，以及颈前深层肌和胸膜顶。此肌主要接受来自枕动脉和甲状腺上动脉的分支;副神经行经此肌深面时发支供给本肌(运动);颈丛之支(C2～3)亦进入此肌(感觉)。功能：直立时，一侧肌收缩，使颈侧屈向本侧，面部转向对侧并向上。两侧同时收缩，拉头向前;仰卧时，两侧肌收缩，即可抬头;头固定时，可提胸廓前分，有助于深吸气。胸锁乳突肌痉挛(原因不明，有时是先天性的)是歪颈的原因之一。
2.舌骨上下肌群:胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌;它们和腹直肌来源相同，都属于腹侧浅肌层。原始的舌骨下原肌块分为浅、深两层。浅层分裂为内、外侧两部，即胸骨舌骨肌与肩胛舌骨肌上腹;深层断为上下两段，附着于甲状软骨斜线，斜线以上为甲状舌骨肌，以下是胸骨甲状肌。
四、周围神经
1、C1脊神经其前支位于寰椎后弓的椎动脉沟内，于椎动脉的下侧向外行，绕寰椎侧块的外侧向前，然后在寰椎横突前侧下降，与C2脊神经的升支在颈内静脉的后侧相互吻合，形成颈神经丛的第一襻。C1脊神经的后支为枕下神经，由寰椎后弓上缘穿出，多数是从椎动脉与后弓之间穿出，少数是从椎动脉上方穿出。然后枕下神经发出分支至头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，支配这4块肌肉。C1脊神经穿行于枕骨与寰椎后弓之间，经椎动脉沟，在椎动脉的下侧穿出寰枕膜。
2、C2脊神经神经根的硬膜外部分位于寰椎后弓和枢椎之间，在寰枢椎形成的拱内朝背外侧走行，继而分成前支和后支。C2脊神经及其分支与寰枢后膜紧密相连，后支位于寰枢后膜的背侧面，与C1脊神经后支交通后分为较细的外侧支和较粗的内侧支，内侧支即为枕大神经。在平枕外隆突处，枕大神经距后正中线的距离一般为2～4cm;在平寰椎后弓结节处，一般是旁开1～1.5cm;在平枢椎棘突处，一般是旁开2～2.5cm。其支配区除部分分布于项肌外，其余伴随着枕动脉分布于枕部的皮肤。有的在半棘肌的深面、头下斜肌的表面发出小支与枕下神经和C3脊神经吻合。C2脊神经的前支横行越过寰枢关节囊的外侧，水平走至C2上关节突平面，固定在头下斜肌的肌筋膜上，头下斜肌筋膜也固定在寰枢后膜上，斜下走行环绕着中斜角肌或提肩胛肌的前上部，通过吻合支与C1脊神经的前支联合在一起形成一个共干。此神经共干向后背侧越过中斜角肌，在胸锁乳突肌的后方转向枕颈部。在胸锁乳突肌后方分为两个上升的浅表支，此浅表支发出分支与C3脊神经前支联合，枕小神经发出分支环绕着胸锁乳突肌，走行至耳后部，分布于乳突的后外侧部。另外，一部分神经至枕部后中线附近，也可直接发出分支与C3脊神经的腹侧支联合，发出枕小神经。枕小神经分布的变异最多，分布范围比较广，在枕后部与枕大神经分支间有众多吻合。一般认为，枕小神经分布于枕部及耳郭背面上1/3的皮肤，耳大神经分布于耳郭背面及腮腺区的皮肤。
3、C3脊神经脊神经后支绕过C3关节突后，穿过横突间肌分为内侧支、外侧支和交通支，C3脊神经后支的内侧支为枕神经，分布于枕外隆凸附近的皮肤。发出的交通支支配口裂以上枕外隆凸下方的项背部及枕部皮肤，并与枕大、枕小神经相交通。内侧深支穿过关节周围纤维组织，支配C3～4关节突关节。
4、C4～8脊神经脊神经后支由骨纤维孔进入横突间区，穿过横突间肌后分为内侧支和外侧支、内侧支的深支支配颈部棘间肌，浅支走行于颈半棘肌与多裂肌间，穿过斜方肌起点变为皮支，内侧支还发出关节支，支配相邻关节突关节。外侧支在头半棘肌起点处肌腱性组织中浅出，支配颈最长肌和颈夹肌。
5、颈部交感神经颈交感神经干位于颈血管鞘后方，颈椎横突的前方，椎前筋膜的深侧。一般每侧3个交感节，分别称为颈上、中、下节。这3个神经节以节间支相互连接，并有吻合支与有关的脑神经相连接。颈上神经节位于C4和C6或C7横突前方，后侧为颈长肌及其筋膜。颈中神经节最小，位于C4处。颈下神经节位于C7横突与第1肋颈之间，形状不规则。在椎动脉起始部的后方，常与T1脊神经节合并，称为颈胸神经节(星状神经节)。它有许多放射状的分支。
颈部交感神经节发出的节后神经纤维的分布，主要包括以下分支。
1.经灰交通支连于8对颈神经，并随颈神经分支分布至头颈和上肢的血管、汗腺、立毛肌等处。
2.由神经节发出分支至邻近的动脉，形成颈内动脉丛、颈外动脉丛、锁骨下动脉丛和椎动脉丛等，伴随这些动脉的分支分布于头颈和上肢的平滑肌和腺体、血管、瞳孔开大肌和甲状腺等。
3.颈神经节发出的咽支，直接进入咽壁，并与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛。
五、颈部血管：
1、颈动脉三角颈动脉三角上界为二腹肌后腹，后界为胸锁乳突肌前缘，前界为肩胛舌骨肌上腹。此三角内结构较多，位置较浅表，无深层肌肉覆盖。主要内容是颈动脉鞘及其内容，舌下神经及其降支和副神经等。颈动脉鞘内主要结构有颈总动脉、颈内静脉及后方的迷走神经。动脉鞘浅层有舌下神经降支下行，参与颈襻的构成。
颈总动脉为颈部主要动脉干，右侧发自头臂干，左侧直接起自主动脉弓，在起始处常有变异，如左颈总动脉和头臂干合干或与左锁骨下动脉合干。两侧颈总动脉经过胸锁关节后方，沿气管和喉外侧上升。在颈动脉三角，颈总动脉在甲状软骨上缘分为颈外动脉和颈内动脉。
颈总动脉在颈内、外动脉分杈处有颈动脉窦和颈动脉小球两个结构。颈动脉窦为颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，窦壁内有压力感受器，受刺激后可引起反射性心跳减慢，血管扩张和血压降低。颈动脉小球位于颈内、外动脉分杈处后壁的外鞘内，它的血液供应主要来自颈外动脉，是感受血液中CO2浓度的化学感受器。
2、颈根部颈根部位于胸锁乳突肌深面的下方，胸、颈和上肢的重要结构均通过此区域。可以前斜角肌作为该区的标志。此肌起自第3～6颈椎横突前结节，肌纤维斜向下外，止于第1肋上的前斜角肌结节。前、中斜肌之间的间隙称为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过;前斜角肌前方有膈神经和锁骨下静脉及其属支等;后内侧有胸膜顶、肺尖和胸导管的颈段(左侧);外侧有锁骨下动、静脉，臂丛和颈横动脉等重要结构。在该肌的前后方及外侧，均有胸、颈和上肢的横行血管及神经。当该肌痉挛、萎缩、纤维化或有颈肋时，常可导致臂丛和锁骨下动脉等不同程度的受压，称胸廓出口综合征。
①椎动脉：沿颈长肌外侧缘向上，穿经第6颈椎以上的各颈椎横突孔，后经枕骨大孔入颅，分布至脑和内耳。国人统计资料表明，它通常起于锁骨下动脉第一段(96.13%)，有时可起于主动脉弓(3.84%)，极少起于颈总动脉。副椎动脉出现率为1.36%，在椎动脉三角内侧上行;②椎静脉：和同名动脉伴行，汇入头臂静脉;③甲状腺下动脉：沿前斜角肌内缘上行。
第三章颈部疼痛疾病第五节颈椎间盘突出症微创介入治疗第三章
颈部疼痛疾病
第五节颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症(CrvicalIntrvrtbralDiscHrniation,CIDH)是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出，其发病率约为全部椎间盘突出症的4%~6%,占颈椎病的65%?90%，发病率极高，并呈逐年上升趋势及年轻化倾向。
急性或慢性颈部劳损及颈推退行性变是主要因素。颈椎间盘是由纤维环、髓核和软骨板组成，由于颈推是负重部位，长期持续不断地磨损，发生退行性变，髓核脱水，纤维环变性及颈周围肌肉韧带生理性退变致椎间盘突出，造成椎间隙变窄，颈椎失稳，导致颈椎的生物力学特性发生变化，使椎管、椎间孔、横突孔出现相对狭窄，刺激或压迫颈椎周围的神经、血管组织或颈髓，脊髓内压力増高影响血液循环，局部脊髓缺血、缺氧，脊髓屏障遭到破坏毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，局部压迫刺激和无菌性炎症反应，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷；颈部酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀痛;步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。
颈椎间盘突出症的治疗主要根据颈椎间盘病变的类型针对性的制订治疗方案，如：药物治疗、颈椎牵引、局部理疗、痛点注射、颈椎管内注药、颈椎多维整复、颈椎固定、颈椎间盘切吸术、颈椎间盘髓核化学溶解治疗、微创介入颈椎间盘消融术、颈椎间盘激光减压术以及手术治疗等。
（三）微创介入治疗微创介入治疗是近年来各个临床学科都在不断开拓的一个新领域。很多颈椎间盘突出症患者也希望得到微创介入治疗，微创介入治疗与传统外科手术相比，具有损伤轻微、安全以及费用低、手术时间短和并发症少的诸多优点，越来越受到患者及医生的重视。
3.经皮穿刺颈椎间盘内射频消融术
射频电流是一种频率范围在?3MHz的高频交流电。射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射，与贴在某一肢体的弥散电极形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织。该技术可粮确加温至约70°C，既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增髙，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉疼挛得以缓解和改善。
适应证：影像资料示椎间盘膨出或“包容型”突出，纤维环和后纵韧带破裂，髓核未脱出纤维环，且与临床体征相符；神经根症状明显，持续3个月，保守治疗2个月无效；椎间盘造影可以诱发疼痛；椎间盘高度不小于75%;局麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；手术后残余症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者。
禁忌证：严重脊髓受压合并截瘫；椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下；颈椎不稳；骨性压迫；骨性椎管狭窄；髓核游离；侧隐窝狭窄;椎间隙狭窄，椎间盘高度小于75%;椎体明显唇样增生或钙化；脊椎不稳定；症状迅速进展;出现高位肌麻痹或马尾神经症状；甲状腺明显肿大或有甲状腺功能亢进未能控制好者；出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍。
经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术概述经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症，分为前路和后路两种入路。
前方入路对于中央型颈椎间盘突出症效果较好，但因毗邻重要器官，风险较高。同时患者的纳人标准较高。一旦遇到椎体前方增生的骨赘、椎间隙狭窄（＜4mm）以及椎体向前方成角（＞11°）等情况时，都可能发生工作通道建立困难的情况，增加手术风险，因此手术入路的改进以及相关设备的优化对于该项技术的推广及手术适应证的扩大有积极意义。
后方入路多针对外侧型颈椎间盘突出症，其是伴有增生骨化导致椎间孔狭窄的患者，在磨除部分椎板及关节突后，结合内镜技术在直视下可以摘除前方压迫的髓核组织。另外，手术通道建立相对安全。目前，后方入路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术越来越多地被微创脊柱外科医师所采用。
总体来说，两种术式各有优劣，但是相互之间缺乏相应的对比研究。因此，对于两种术式的评价缺乏有力的证据支持，同时其长期疗效需待后期进一步随访研究。本节仅介绍后路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术。
（一）适应症外侧型颈椎间盘突出症，伴或不伴有椎间孔狭窄。
（二）禁忌症1.单纯颈部轴性痛而无神经症状；
2.合并颈椎不稳；
3.颈髓腹侧范围过大的病变（如广泛的后纵韧带钙化）；
4.存在颈椎后凸畸形；
5.中央型颈椎间盘突出症。
手术操作（一）术前准备术前除了常规的手术准备外，患者术前1天（或麻醉后）可行颈椎间盘造影，便于术中判断脱出髓核组织。造影剂选用亚甲蓝与碘海醇的混合溶液（剂量约0.5～1ml，以1：3的比例混合）。随着技术的熟练程度提高，术前可不进行椎间盘造影。
（二）麻痹与体位患者采用气管插管全身麻醉，俯卧位，调整Mayfild头架使颈椎处于中立稍屈曲位，双上肢置于躯干两侧，并用宽胶布粘贴肩部适度向尾侧牵引固定，以避免影响术中透视（图9-22）。
术前定位：C/G形臂机透视下定位病变椎间隙（图9-23），于病变节段的患侧关节突关节（距后正中线约2cm）做一长约8mm皮肤切口（图9-24）。
（三）操作步骤1.透视下将穿刺针置于相应节段的上位椎体侧块后方（图9-25～27）。拔除针芯，沿穿刺针插入导丝，当导丝插入深度适宜后，透视确认导丝位置良好，拔出穿刺针。
2.沿导丝插入钝头扩张器逐级扩张或笔芯扩张器扩张（图9-28～30），放置工作通道，为避免卡压脊髓，工作通道口斜面应朝向脊髓（图9-31）。
3.取出扩张器，插入脊柱内镜系统，进行手术（图9-32）。术中灌洗水袋悬挂置于1.5m高度。
4.镜下使用双极射频清除肌肉组织，显露病变节段上下方的椎板以及患侧的侧块关节突交界处（镜下呈Y形，即V点）（图9-33）
5.再次透视确定通道位置后，用磨钻磨除部分椎板和（或）患侧的关节突（图9-34）。为了防止术后椎体失稳及轴性颈痛，磨除范围仅限于内侧关节突关节且勿超过整个关节的50％。
6.双极射频于椎板边缘消融前方的黄韧带，当突破黄韧带，生理盐水进入椎管（图9-35），可清晰看见硬膜囊，应用磨钻或枪钳钥匙孔（kyhol）样扩大暴露部分椎管及神经根管，减压患侧神经根（图9-36、37)。
7.小心拨开神经根袖，于其腋部（绝大部分突出髓核位于神经根腋部）用神经探钩轻柔探查神经根前方，用髓核钳摘除脊髓前方脱出的髓核组织（图9-38、39），必要时探查神经根肩部。
8.充分减压后，双极射频对手术区域彻底止血，仔细探查有无残留压迫存在（图9-40）。取出内镜系统，缝合皮肤，术毕（图9-41）。
（四）术后处理术后静滴甲泼尼龙80mg，每天2次，持续3天，常规使用神经营养药与围术期镇痛药物，术后佩戴颈托1周。
注意事项（一）术中操作注意事项1.初期开展此项技术时，尽量行加入美兰染料的颈椎间盘造影，以便于术中判断和抓取脱出髓核组织。
2.需具备熟练的脊柱经皮内镜操作技术，应用镜下磨钻时应轻柔，避免用力过度损伤硬膜囊或神经根。
3.术中镜下进行关节突关节内侧份去除时，尽量多保留关节突关节，磨除部分不能超过内侧1/2范围，通常磨除围绕“V”点周围约4mm范围即可。
并发症及处理1.一过性感觉减退
由于硬膜撕裂或消融热刺激造成，营养神经等对症治疗可逐渐恢复。
2.术后椎间隙感染
目前未见文献报道。如并发椎间盘炎时要及时给予足量的抗生素，如无效则需常规手术治疗。
3.硬脊膜破裂
导致硬脊膜破裂的原因多为硬脊膜有粘连，在剥离神经根显露椎间盘时发生；也可被术中的定位导针刺破所致。通常不会并发长期的慢性脑脊液漏发生。
4.神经根损伤
其损伤多为术中加重神经根的刺激与水肿。在显露神经根时避免盲目操作，用神经根探子以及剥离器探测并确定神经根的位置，依神经根在椎间孔的走行暴露神经根。
颈椎间盘突出前路穿刺要点有关经皮穿刺颈椎间盘微创技术:
?颈椎手术中的应用并未像腰椎手术达到几近“无微不至”的局面
?由于颈椎局部特殊而复杂的解剖结构，存在气管、食道、甲状腺、颈动脉、椎动脉、交感干等重要的结构
?颈椎椎体前方空间有限、重要结构密集。在这一区域采用经皮穿刺等技术，单凭术者“手感”存在很大的风险
?早期血肿引起窒息，迟发性血肿引起瘫痪，其结果对医患双方都是灾难性的。需要术者对解剖有全面的了解，才能达到既定的治疗效果，同时规避严重的不良反应。
?患者较高的接受度无疑是微创技术的明显优势之一
?总体费用低
?微创是技术和手段，治疗效果是目标,需要长期临床观察。
?颈长肌血供丰富，覆盖了椎体前半的外1/3其前外方又有颈交感干
?穿刺纤维环表面的入针点务必在颈长肌内侧椎间盘前方中外1/3以内
?防过内损伤气管、食管和喉返神经等
?过外损伤颈交感干和颈长肌，引起出血等并发症
第三章颈部疼痛疾病第五节颈椎间盘突出症微创介入治疗第三章
颈部疼痛疾病
第五节颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症(CrvicalIntrvrtbralDiscHrniation,CIDH)是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出，其发病率约为全部椎间盘突出症的4%~6%,占颈椎病的65%?90%，发病率极高，并呈逐年上升趋势及年轻化倾向。
急性或慢性颈部劳损及颈推退行性变是主要因素。颈椎间盘是由纤维环、髓核和软骨板组成，由于颈推是负重部位，长期持续不断地磨损，发生退行性变，髓核脱水，纤维环变性及颈周围肌肉韧带生理性退变致椎间盘突出，造成椎间隙变窄，颈椎失稳，导致颈椎的生物力学特性发生变化，使椎管、椎间孔、横突孔出现相对狭窄，刺激或压迫颈椎周围的神经、血管组织或颈髓，脊髓内压力増高影响血液循环，局部脊髓缺血、缺氧，脊髓屏障遭到破坏毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，局部压迫刺激和无菌性炎症反应，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷；颈部酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀痛;步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。
颈椎间盘突出症的治疗主要根据颈椎间盘病变的类型针对性的制订治疗方案，如：药物治疗、颈椎牵引、局部理疗、痛点注射、颈椎管内注药、颈椎多维整复、颈椎固定、颈椎间盘切吸术、颈椎间盘髓核化学溶解治疗、微创介入颈椎间盘消融术、颈椎间盘激光减压术以及手术治疗等。
（三）微创介入治疗
微创介入治疗是近年来各个临床学科都在不断开拓的一个新领域。很多颈椎间盘突出症患者也希望得到微创介入治疗，微创介入治疗与传统外科手术相比，具有损伤轻微、安全以及费用低、手术时间短和并发症少的诸多优点，越来越受到患者及医生的重视。
2.经皮穿刺激光椎间盘减压术
年Hllingr首次将经皮激光椎间盘减压的微创技术(prcutanouslasrdiscd 这个微创手术用一枚小针和先进的射频技术来减少突出的椎间盘。这个手术可以在门诊手术室进行。
Prparation（准备）
Thpatintispositiond,thnckisclansdandstrilizd,andalocalansthticisadministrd.
病人摆好体位，颈部清洁消毒并行局部麻醉。
CannulaInsrtd（插入套管）
Athintub,calldacannula,isinsrtdthroughthnckandintothhrniatddisc.Thsurgonussthx-rayimagsofafluoroscoptohlpguidthcannula.
将一根称为套管的细管从颈部插入突出的椎间盘。术者用透视机的X线图像来引导套管。
DiscNuclusTratd（处理椎间盘髓核）
Asmallradiofrquncyprobiscarfullyinsrtdthroughthcannulaandintothdisc.Thdvicsndspulssofradiowavstodissolvsmallportionsofthdiscnuclus.Bcausonlynoughofthdiscisrmovdtorducprssurinsidthdisc,thspinrmainsstabl.
将细小的射频探针小心地经套管插入椎间盘。这个设备能发射脉冲式无线电波来分解小部分的椎间盘髓核。因为只去除了足以降低椎间盘内部压力的椎间盘，脊柱仍保持稳定。
HrniationRlivd（缓解疝出）
Thmptyspaccratdbythproballowsthhrniationtortract.
探针所作的空隙使疝出的椎间盘可以回缩。
EndofProcdurandAftrcar（手术结束和术后处理）
Thprobandndlarrmovd,andthinsrtionarainthskiniscovrdwithasmallbandag.Bcausnomusclsorbonsarcutduringthprocdur,rcovryisfastandscarringisminimizd.Additionaltratmntsmaybndd.
将探针和套管针拔除，穿刺针眼处的皮肤用小创可贴包扎。因为术中没有切断肌肉或骨头，恢复很快，疤痕很小。可能需要其它辅助治疗。
颈椎间盘突出后路穿刺新途径颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。椎间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。?药物注射到硬膜囊后间隙，使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙
?病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬膜囊后间隙。
?欲保证到达病变侧隐窝的药量，就必须增加注药容量和压力，这样则易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同时，也增加了副作用
?传统硬膜外穿刺置管难以绕过硬膜囊到达病变侧隐窝。
总结
n正确标定进针点是穿刺置管成功的关键步骤。
n注射局麻药之前，认真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局麻药试验后进行准确对比
n注射局麻药后，观察时间不小于30min。穿刺置管中若损伤硬膜或神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长
n颈段硬膜囊内容纳的是脊髓，一旦穿刺置管过程造成损伤，将会引起高位截瘫
经皮穿刺治疗颈椎间盘突出的术中护理经皮椎间盘激光汽化减压术是在局麻下进行的一种微创手术，术中患者神志清楚，在椎间盘汽化型手术中颈部不同程度膨胀感，因热传导作用刺激神经根，有时可向双上肢传导。另一方面，穿刺部位在颈部，位置高，患者难免会产生恐惧感，术中应关心体贴患者，清除患者紧张情绪，同时可多与患者交谈或播放背景音乐分散患者注意力，减少患者痛苦。
颈椎病人工颈椎间盘置换术有价值的参考：
颈部解剖各期集锦
直观了解脊柱、椎骨各部位的结构、椎间盘突出机理和颈椎病及腰间盘脱出
颈部的分区。
颈部的体表标志和投影及其临床意义。
颈部疼痛和颈椎间盘突出
视频：颈椎病发病机制和临床表现
与颈椎病有关的解剖结构
颈部浅层的实体解剖
颈外侧区和颈根部实体解剖
颈部肌肉应用实体解剖
颈部疼痛和颈椎间盘突出
3D人工颈椎间盘置换术
人工颈椎间盘置换术（Mobic-C）
人工颈椎间盘置换术（PMC）
第三章颈部疼痛疾病第五节颈椎间盘突出症微创介入治疗第三章
颈部疼痛疾病
第五节颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症(CrvicalIntrvrtbralDiscHrniation,CIDH)是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出，其发病率约为全部椎间盘突出症的4%~6%,占颈椎病的65%?90%，发病率极高，并呈逐年上升趋势及年轻化倾向。
急性或慢性颈部劳损及颈推退行性变是主要因素。颈椎间盘是由纤维环、髓核和软骨板组成，由于颈推是负重部位，长期持续不断地磨损，发生退行性变，髓核脱水，纤维环变性及颈周围肌肉韧带生理性退变致椎间盘突出，造成椎间隙变窄，颈椎失稳，导致颈椎的生物力学特性发生变化，使椎管、椎间孔、横突孔出现相对狭窄，刺激或压迫颈椎周围的神经、血管组织或颈髓，脊髓内压力増高影响血液循环，局部脊髓缺血、缺氧，脊髓屏障遭到破坏毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，局部压迫刺激和无菌性炎症反应，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷；颈部酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀痛;步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。
颈椎间盘突出症的治疗主要根据颈椎间盘病变的类型针对性的制订治疗方案，如：药物治疗、颈椎牵引、局部理疗、痛点注射、颈椎管内注药、颈椎多维整复、颈椎固定、颈椎间盘切吸术、颈椎间盘髓核化学溶解治疗、微创介入颈椎间盘消融术、颈椎间盘激光减压术以及手术治疗等。
（三）微创介入治疗
微创介入治疗是近年来各个临床学科都在不断开拓的一个新领域。很多颈椎间盘突出症患者也希望得到微创介入治疗，微创介入治疗与传统外科手术相比，具有损伤轻微、安全以及费用低、手术时间短和并发症少的诸多优点，越来越受到患者及医生的重视。
5.胶原卿髓核溶解术
是介于传统保守治疗和手术治疗之间的有效介入治疗方法，具有损伤小、见效快，效果肯定等优点。临床常釆用颈椎硬膜外穿刺置管注射胶原酶的方法，但硬膜外穿刺置管所用穿刺针较粗.对患者损伤较大，一旦穿刺造成损伤，将会引起高位截瘫，须注意的是穿刺时可凭借CT或X线平片测研定点，进针过程中也应依靠骨性标志和黄轫带的突破感保证针尖正确到达硬膜外间隙。为避免药液误入蛛网膜下腔，发生全脊髄麻醉或脊髓损伤。故注射胶原蛋白酶溶液前，必须进行延迟性局麻药试验以确保穿刺针尖到位准确无误。因为药用胶原酶为异体蛋白。为了防止胶原酶药物过敏反应，术前及术中的抗过敏治疗也非常重要。胶原酶用量是根据患者间盘突出物大小、厚度以及区域而定，临床实际应用中并没有明确的用药剂量换算，通常临床应用U胶原酶可取得较好效果，有报道临床远期随访优良率达90%。
总之，目前单一微创介入治疗开展较多，但均存在各自的局限性，如何将多种成熟的微创介入治疗更好的联合应用，还需在临床上积累更多的经验，使之逐步完善。
“天眼”助力医生经皮穿刺完成颈椎内固定手术无需像传统颈椎手术那般需要5厘米左右长的手术切口，只需一个5毫米直径“针孔”大小的微创手术通道就能完成颈椎内固定手术。
4月7日，医院骨科专家借助一套手术“天眼”和经皮内窥镜系统就为山东聊城一位颈椎病患者完成了高难的后入路经皮内窥镜下颈椎微创手术。该手术全程同时向0余位来自全国各地的临床骨科医生进行了全程手术直播，将这一高新尖手术向更大范围推广。
据了解，56岁来自山东聊城的王松斌（化名）因长年伏案工作，年初在当地经核磁共振检查发现，其颈6、7椎间盘脱出，并伴有手臂和手指麻痛症状，医生诊断为神经根型颈椎病，需接受手术治疗。
经过多方打听，医院骨科能采用最新的微创技术进行手术治疗所以便不远千里前往重庆求治。
医院骨科主任周跃教授介绍，像王先生这样的颈椎病，临床上传统的颈椎前路开放式手术就是在患者颈前方做一个3至5厘米长的手术切口，将颈椎完全暴露在医生视野里进行手术治疗。但这种前入路的传统式手术，不但手术切口较大，需要经过颈前部重要的神经血管和气管食道，手术中还要对椎间盘进行切除，不仅会对颈椎稳定性会被破坏，还要完成人工颈椎间盘置换，或钛合金钢板内固定，不但手术创伤大，而且手术费用高。
在经过多年的临床探索，特别是00余例脊柱微创手术的丰富经验总结的基础上，周跃教授所率领的团队，瞄准国际脊柱微创前沿技术，在国内率先将术中导航和颈椎后入路微创内镜技术结合运用到临床，改变传统颈椎手术的手术路径，无需大切口将患者颈椎直接暴露在医生术野中，只需将手术前影像检查数据与录入导航系统，借助导航设备和术中O臂一次性透视，完成经颈椎后侧精准设计手术入路，从而绕开了颈椎前方丰富的血管和神经，精妙地通过人颈椎椎板之间的狭小间隙，在患者颈椎后侧建立一个如筷子般粗细5毫米直径的微创手术通道，直接进行病变髓核组织的摘除。
周跃教授介绍，相较于传统的开放式骨科手术，该手术方式在手术中不会破坏颈椎的骨结构，所以无须植入人工椎间盘和植入钛合金钢板进行内固定，将颈椎微创技术带入了一个全新的领域。
据王先医院骨科副主任李长青教授介绍，由于手术中省去了人工椎间盘和钛合金钢板等器械，所以通过该技术进行的颈椎微创手术费用较以节省了近三分之二。此外，由于该手术没有对颈椎的稳定结构造成损伤，且微创手术通道也较以前显著缩小，对患者的创伤也大大减小，所以患者在手术后第二天便能下地行走，并很快出院恢复正常工作。
周跃教授介绍，经皮内窥镜技术最大的创新就是不用在患者皮肤上进行伤口切开，通过穿刺打一个小孔就能完成传统手术中高难的脊柱手术。十年前他们在国内率先将经皮内窥镜技术在腰椎疾病的微创手术中得以运用，最初是利用术中X光反复多次透视，完成微创通道的建立。
而随着临床技术的不断创新发展，更多新技术在临床得以运用后，医院骨科团队又率先将这一技术运用到颈椎疾病的微创治疗，并不断总结创新。此次学术交流活动，是对十年来经皮内窥镜技术在临床运用进行一次总结，也吸引到来自全国各地数百位骨科临床医生参与，他们也将成熟的临床技术向更广领域推广，造福更多颈腰椎病疾病患者。
俯卧位硬膜外注射类固醇后使用放射学方法和临床测量方法判断腰椎及颈椎硬膜外穿刺深度的一致性AssssingthAgrmntBtwnRadiologicandClinicalMasurmntsofLumbarandCrvicalEpiduralDpthsinPatintsUndrgoingPronIntrlaminarEpiduralStroidInjction
背景与目的
临床上，通常采用荧光镜引导硬膜外类固醇注射（ESI）治疗根性疼痛，但如果未精确定位，则可能导致不良事件的发生。术前准确的评估从皮肤到硬膜外腔的距离则能够降低ESI不良反应的发生风险。我们假设术前磁共振成像（MRI）测量的皮肤到硬膜外腔的距离与后正中入路行ESI时穿刺针到达硬膜外腔的距离一致。本研究探讨了颈椎或腰椎行ESI过程中穿刺阻力消失（LOR）时达到的最终穿刺深度与术前颈椎和腰椎MRI测量的从硬膜外腔前后边界到皮肤的距离之间的关系。
方法
回顾性分析了年6月1日至年6月1日间门诊慢性疼痛接受俯卧位ESI治疗患者的手术记录单，MRI结果及人口统计学资料。收集了以下数据：体重指数（BMI），年龄，性别，ESI的椎间水平和LOR深度。然后，我们测量了MRI上皮肤表面到黄韧带（黄韧带深度[LFD]）和硬脊膜（硬膜深度[DD]）前边缘的距离。共纳入名患者，分别分为以下亚组：年龄≥65岁，年龄65岁；BMI≥30kg/m2（肥胖），BMI30kg/m2（非肥胖）；男性和女性。然后进行二次分析，以比较LOR深度和DD之间的一致性以及每个患者亚组中LOR深度和LFD之间的一致性。使用内部相关系数（ICC）和Bland-Altman图来评估DD或LFD与LOR深度之间的一致性。
结果
分析了例ESI的数据，其中包括例颈椎和例腰椎ESI患者。所有腰椎和颈椎穿刺病例中，LOR深度和LFD之间的一致性评估数值ICC值分别为0.88（95％[CI]，0.85-0.91）和0.72（95％[CI]，0.64-0.79），LOR深度和DD之间一致性的评估数值ICC值分别为0.86（95％[CI]，0.82-0.89）和0.69（95％[CI]，0.60-0.77）。
结论
本研究评估了MRI测量硬膜外深度与临床测量结果之间的一致性。术前MRI测量的从皮肤到黄韧带的前边缘的距离代表硬膜外腔后侧的厚度，与从皮肤到硬脊膜或硬膜外腔最前部的距离相比，前者与LOR达到深度的一致性更强。这些结果需要进一步的分析和细化才能支持临床应用。
原始文献摘要
Jons,J.H.,tal.,AssssingthAgrmntBtwnRadiologicandClinicalMasurmntsofLumbarandCrvicalEpiduralDpthsinPatintsUndrgoingPronIntrlaminarEpiduralStroidInjction.AnsthAnalg,.(5):-.
BACKGROUND:Fluoroscopy-guiddpiduralstroidinjction(ESI)哪个医院治疗白癜风好哪家白癜风能治好
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