气管瘢痕性狭窄常见于气管插管辅助呼吸及颈部创伤后。手术治疗主要有2种方法，修复法和切除法。修复法是在狭窄处对瘢痕进行松解或切除使气管变宽，再用移植物加宽前壁。由于受瘢痕收缩及移植物吸收、塌陷的影响，拔除管腔内支撑物后可能出现再狭窄。对气管近乎闭锁的患者治疗效果不佳，且治疗周期长[1]。切除法即气管节段切除端对端吻合术(以下简称端端吻合术)，其治疗原理是将狭窄段气管完全切除，将两端正常气管作端对端吻合，避免了移植物吸收或塌陷的风险。我们对一部分气管狭窄患者采用该方法治疗，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
年11月至年3月就诊于我科的单纯气管狭窄患者40例，不包括累及环状软骨或声门下者。男28例，女12例；年龄6～64岁，平均33.7岁。病因：气管插管呼吸机辅助呼吸后引起者33例；颈外伤引起者6例，气管内良性肿物切除后引起者1例。颈部外伤者中颈部撞伤、勒伤5例，锐器伤1例。5例撞、勒伤者均有声带麻痹，单侧1例，双侧4例，声带位于旁正中位，其中1例合并气管食管瘘。二、术前评估
所有患者均行纤维喉气管镜(图1)、X线颈侧位片(图2)、喉气管CT检查，部分患者行气管三维重建(图3)，以了解狭窄部位和程度。颈部外伤引起者需做碘油食管造影以明确有无气管食管瘘。狭窄严重程度按Myer－Cotton方法分为4度，Ⅰ度：气管腔狭窄≤50%；Ⅱ度：狭窄51%～70%；Ⅲ度：狭窄71%～99%；Ⅳ度：完全闭锁。本组40例患者狭窄程度为Ⅱ度7例，Ⅲ度22例，Ⅳ度11例。16例患者狭窄长度2cm，23例狭窄长度为2～4cm，1例狭窄长度4cm。2例有2处狭窄。11例(27.5%)患者术前已做过气管修复手术，其中7例做过1次气管修复手术，3例做过2次手术，1例做过3次手术，29例未做过手术。术中5例需要做喉松解手术，狭窄长度均超过3cm。图1
纤维喉气管镜示气管瘢痕性狭窄，几乎闭锁
图2
颈侧位X线片示气管切开口上方气管管腔闭锁(箭头)
图3
气管CT三维重建示气管切开口周围及下方均有狭窄(箭头)
三、手术方法
仰卧位，垫肩头后仰，将气管套管换成麻醉插管予全麻。33例术前已做气管切开。未做气管切开且拟一期拔管者不做气管切开，经口插管或喉罩予全麻。颈前正中垂直切口，上至甲状软骨切迹，下至胸骨上切迹。未做气管切开者则可做领式切口。分离颈前带状肌，切断甲状腺峡部，暴露气管前壁。用手指在胸骨后气管前壁作钝性分离至近隆突，使气管可以活动上提。在瘢痕狭窄段气管作环周分离，分离时注意紧贴气管，以免损伤喉返神经(图4)。狭窄上下端可完全游离至正常气管环1.0～1.5cm，注意保护两侧血管，过多游离正常侧气管可能造成吻合口供血不足而坏死。在狭窄下方正常气管两侧壁分别用7号丝线缝合1针并向上牵引，以减轻吻合时张力。切除狭窄段气管(图5)。将两断端正常气管作端端吻合(图6)。吻合时先从气管膜部开始，用3－0可吸收线作间断或褥式缝合，线结打在管腔外。若第一气管环已切除，则将下端正常气管与环状软骨吻合。若张力较大则需同时做喉松解手术，使喉下降以缩小气管缺损的长度[2]。一期拔管者保留经鼻气管插管24h后拔管，或在手术室待患者清醒后直接拔除气管插管。因担心二期拔管者吻合口裂或肿胀造成急性气管梗阻，需要在吻合口下方隔2个正常气管环作预防性气管造口(图6)，或从原造口放入相应大小金属气管套管或T型硅胶管。依次缝合颈前软组织和皮肤。术后保持头前倾位2周左右，或在颏与胸骨角皮肤间用丝线缝合2针，防止头过度后仰导致吻合口裂开。如气管切开口下方也有狭窄者，应将造口一并切除。有气管食管瘘者同时修复气管食管瘘。图4
在狭窄段气管周围作分离
图5
环周切除狭窄气管
图6
将两端正常气管作端端吻合。在吻合口下方间隔2个气管环重新作气管造口，插入麻醉插管(箭头)
图7
肌皮瓣加宽气管前壁失败后，纤维喉气管镜检查管腔被肉芽和皮瓣堵塞
图8
为图7同一患者，放置金属气管套管后二期拔管。术后4个月吻合口处宽敞
图9
一例患者术后14d，纤维喉气管镜检查见吻合口裂开，缝合线裸露，管腔未塌陷
图10
为图9同一患者，经放置T管支撑6个月后治愈
端端吻合术失败的患者，二次手术时改用胸舌骨肌皮瓣或甲状软骨加宽气管前壁的方法修复狭窄部位[3,4]。四、术后随访
随访方法为来院复查并做纤维喉气管镜检查，时间为术后4个月至1年。结果
一、手术效果
手术切除狭窄段气管长度为1.0～4.3cm，平均2.5cm。经一次手术即成功拔管者共34例(85.0%)。第一次手术失败者，二次手术时改用胸舌骨肌皮瓣或甲状软骨加宽气管方法获得治愈者4例(10.0%)。2例放弃进一步治疗，仍戴金属气管套管。术后一期拔管者6例(15.0%)，Ⅱ度4例，Ⅲ度1例，Ⅳ度1例，其中1例术后24h拔管，5例手术室内全麻清醒后即拔管。二期拔管者32例(80.0%)为以前用其他方法做过气管修复手术失败或术中张力较大者(图7，图8)。32例中放置T型管者19例，平均带管时间为4.4个月；放置金属气管套管者13例，平均带管时间4.1个月。二、并发症情况
8例患者吻合口或气管切开口上方有肉芽，需在内镜下咬除。2例吻合口裂开(图9)，导致肉芽组织增生，经内镜下咬除，并放置T型管6个月后拔管治愈(图10)。讨论
一、治疗效果与适应证
气管狭窄的治疗大体上可分为内镜下和开放式手术治疗两大类。内镜下治疗包括反复扩张狭窄部位、局部注射糖皮质激素、激光切除等，总体治愈率在57%～77%[5,6,7]。适应证是狭窄程度较轻的患者，如狭窄局限于一侧而非环周性狭窄，或狭窄处很薄，呈隔膜状。开放式手术又可分为修复重建术和病变节段切除端端吻合术。前者是在狭窄病变处将瘢痕切除后，用软骨、胸舌骨肌皮瓣等自体组织加宽狭窄处气管，并放置支撑器，如T型硅胶管，待病变部位愈合固定后再拔除支撑器。对Myer－CottonⅡ度和较轻的Ⅲ度狭窄效果较好，但治疗周期较长，对严重狭窄，如气管完全闭锁者失败率较高[8,9]。后者是将病变气管完全切除后，将正常气管断端作端对端吻合，对气管闭锁或接近闭锁的患者治疗效果较好，其一次手术拔管率在80.0%～90.2%之间[10,11,12,13]。本组报道的病例经一次手术拔管者即达85.0%，较肋软骨加宽效果好[14]。二、估计可切除气管长度
狭窄段气管能否安全切除并作无张力吻合是端端吻合术成功的关键，其长度需要术前通过影像学和气管镜检查来评估。CT三维重建可以显示和测量狭窄长度，其准确度较普通CT影像要高。最终的切除长度需要在手术时确定。可切除气管长度依患者年龄、体型、以前是否做过手术、病变部位病理情况而异。年龄大、颈部短粗、以前做过气管重建手术者，其气管长度和活动度减小，可切除长度相应短些。一般认为切除长度2cm可以直接吻合，2～4cm之间需做喉松解，4cm则需做胸骨裂开肺门松解术或气管再造[12,15]。本组病例最长的切除长度为4.3cm，由于该患者年轻，体型瘦长，颈部也长，吻合时张力不大，无需开胸松解肺门。需要注意的是有些患者可能有2处狭窄。常见于气管插管辅助呼吸后做了气管切开，经气管切开口再次插管辅助呼吸的患者。此时可能有气管切开口上方和下方2处狭窄。由于就诊时戴气管套管，往往只注意造口上方的狭窄而忽略了下方的狭窄。需要仔细阅读CT，特别是三维重建后的CT和颈侧位X线光片，判断气管套管与气管壁间有无间隙。若无间隙，表明套管周围气管也存在狭窄(图3)。做喉气管镜检查时需要将气管套管拔出，观察瘘口下方气管情况。我们通常在手术室内待患者全麻满意后用纤维支气管镜再做一次检查，以便彻底了解气管内情况，特别是气管切开口周围及下方有无狭窄。本组有2例属于此类情况。图3所示患者为其中之一。第一次手术时采用软骨移植气管加宽方法解决了气管切开口上方狭窄的问题，但仍不能拔管。经CT三维气管重建发现气管瘘口周围及下方仍有狭窄，第二次手术时采用端端吻合术后治愈。三、喉松解手术
为降低吻合口张力，除了头前倾和气管前壁游离外，喉松解也是重要方法之一。喉松解手术有舌骨上和舌骨下2种方法[16,17]，可使喉下降1.5cm左右。这一方法对上段气管狭窄作用较大，缺点是术后会出现短暂吞咽障碍。从本组患者情况看，吞咽障碍不明显，可能与术后鼻饲饮食时间较长有关。是否需要做喉松解手术，往往需要术者术中做出判断。如果感觉吻合时张力较大，最好做喉松解。本组病例做喉松解手术者占12.5%，切除长度均在3cm以上。在有经验的医疗中心，喉松解手术只占9.7%，平均切除长度为4.4cm[12]。四、一期拔管或是二期拔管
是一期拔除麻醉插管还是先做预防性气管切开，待二期拔管，需要根据切除长度和吻合口情况而定。若切除长度短，吻合口处软骨和黏膜正常，吻合后张力小，气管腔宽敞，则可一期拔管。本组一期拔管6例，仅第1例为了患者安全起见带气管插管回病房，监测24h后拔除气管插管，其余均在手术室即拔管。一期拔管由于没有气管切开口的干扰，术后恢复较好，但需加强雾化吸入并密切观察有无呼吸困难。本组没有因呼吸困难需要再次插管或气管切开的病例。对于术中感觉张力较大，或吻合口黏膜有炎症、肿胀者，可以在吻合口下方隔2个正常气管环做预防性气管切开，放置一个较正常气管套管小一号的气管套管，或T型硅胶管，以防吻合口肿胀狭窄后出现呼吸困难或突发呼吸道阻塞。术后堵管如无呼吸困难，可戴管出院，观察1～3个月后呼吸通畅，拔除气管套管或T型管。本组平均带T型管时间4.4个月，较修复重建方法1.5年明显缩短[1]。本组带管患者主要开展端端吻合术是在早期，经验不多，为防止意外采取的措施。随着经验的积累，后期手术的患者则以一期拔管为主。五、气管造口的处理
造口处黏膜多数不正常，处在炎症状态，是否切除主要看其侧壁是否有足够的软骨支撑。若无软骨，仅为瘢痕，应一并切除。若侧壁残留软骨足够支撑端端吻合，则可保留，将其与上方或下方(若狭窄在其下方)正常软骨环吻合。这类患者应二期拔管，从原造口处放入T型管或气管套管。其好处是可减少切除长度，降低吻合口张力。本组3例这样的患者亦成功拔管。对于造口已一并切除，颈部短粗，需要做预防性气管造口而又无法在吻合口下方常规造口者，可在环甲膜处造口，二期拔管。本组有2例此类患者均已拔管。六、再次手术问题
本组有6例术后不能拔管，其中4例改用肌皮瓣或甲状软骨移植加宽修复气管的方法再次手术后拔管，2例放弃进一步治疗。文献报道对于失败病例可以再次做端端吻合术[12,18]，治愈率达92%，但并发症也大为增加，为39%，而初次手术仅为15%。我们用修复的方法而非再次用端端吻合方法主要是为了安全起见。气管节段切除时需要游离吻合口处气管，日后愈合会形成比较坚硬的瘢痕，使周围解剖结构紊乱。再次手术时容易损伤被瘢痕组织牵拉而易位的喉返神经。气管膜部也会形成瘢痕，分离时易造成食管前壁穿孔形成气管食管瘘。另外，已切除过一次气管，其可用于吻合的长度已缩短，导致吻合时张力增加，失败风险也增大。用气管前壁裂开加宽的方法只需在狭窄处前壁和气管内操作，不需游离气管，安全性好，没有损伤喉返神经和食管壁的顾虑。而且经过一次气管节段切除后，气管狭窄最严重部分已切除(相当于将狭窄严重程度减轻)，即使再次狭窄也比初次要轻，可以通过修复方法重建。七、并发症情况
本组并发症较少，这与严格选择病例有关，本组患者的气管狭窄仅限于颈段，除1例狭窄长度4.3cm，其余长度均4cm。文献报道的严重并发症，如死亡、气胸、纵隔炎、无名动脉破裂等均未发生。Grillo等[12]报道的病例中有需要开胸入路的，其切除气管的长度最长为7.5cm，死亡率2.4%。本组并发症主要是吻合口肉芽及气管造口上方肉芽，经内镜下咬除后不影响拔管。对于吻合口裂引起的肉芽，需在咬除后放置T型管支撑3～6个月。八、失败原因
端端吻合术失败的原因多数学者倾向于吻合口张力过大导致局部缺血坏死[18]。吻合口周围游离过多也会引起吻合口供血不足。一般认为气管断端周围完全游离的长度不应超过1cm[19]。另外，病变部位切除不彻底也是再次狭窄的原因之一。有时需要在切除长度和减少张力之间找到一个平衡点。本组一次手术失败的病例，失败的原因主要是为了减少吻合口张力而减少切除长度，使吻合口处存在炎性水肿或增厚的气管部分，日后形成再狭窄。文献还报道了其他引起失败的因素，如糖尿病未控制、正在使用糖皮质激素治疗其他疾病、严重营养不良、儿童患者等[12,20]。赞赏
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