由于没有理想的替代物来代替气管食管瘘大的缺损，所以修复广泛累及气管膜部的大型气管食管瘘有时是很困难的。鉴于此，医院的姜格宁教授等报告了一例成功使用带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣修复巨大气管食管瘘的案例，其中在气管切除后将皮肤成分应用于气管膜部缺损，并且将肌肉成分置于气管和食管壁之间。文章发表在近期的ATS杂志上。
前言
尽管改进了通气策略，气管食管瘘并不少见，并且其手术治疗在技术上仍然具有挑战性。在巨大气管食管瘘中，气管膜部广泛受累时，重要的是要保留尽可能多的正常软骨环，因为扩大的切除可能会在修复过程中产生过大的张力[1]。虽然目前已经有不同的策略来处理巨大气管食管瘘，最佳的方法仍存在是争论[2]。
方法
一名33岁的男子因车祸出现蛛网膜下腔出血和左肺挫伤昏迷入住外院，立即行气管切开术，并放置鼻胃管。一个月后，他慢慢恢复了意识。然而，发展为肺炎且病情不断恶化，支气管镜检查和胃镜检查发现患者存在气管食管瘘，住院期间，予两次气管支架置入术，但经过六个月的保守治疗后患者上述病情未见好转。因此，医院做进一步治疗。支气管镜检查显示在声门远端1cm处，肉芽组织阻塞了气管腔。通过气管内不同的通路，在气管中下段发现两个重叠的金属支架，其远端有明显的肉芽。隆突未见明显异常。胃镜检查进一步证实食管上段瘘管距中切牙远端19-23cm。通过4cm瘘口可见带涂层的金属支架，并且在食管中可见鼻胃管和鼻空肠管[图1]。
应用抗生素及静脉营养治疗后，患者营养状况改善，感染得到缓解。考虑到在不同部位进行两次气管切开术造成的瘘管过长和严重的瘢痕组织，有必要进行广泛的切除，作者认为建立无张力的吻合术并不可行。因此，决定进行联合颈部切口和正中胸骨切开术，并使用带蒂的胸锁乳突肌肌皮瓣进行修复。手术从解剖喉、肺门和隆突开始。在离气管瘘口尾部1cm处切开气管软骨，保留膜部完整。然后沿气管周围瘢痕组织进行头端解剖，直到环状软骨远端0.5cm，此时以相同方式切开气管。之后，小心地切开气管软骨，以完成瘘口周围软骨的切除。随着视野的改善，瘘管被仔细地解剖和修整。最终，切除的气管在软骨侧长4.5cm，在膜侧长6.5cm。食道缺损长度为6.5cm，用4-0间断的双层Vicryl缝合线缝合。由于无法进行端端吻合，因此采用皮侧3*2cm的带蒂的右胸锁乳突肌肌皮瓣进行修补。首先将带有结节的双边缝合线放置在软骨气管上，以减轻张力。然后使用带蒂皮瓣的皮侧修复膜部的缺损。然后在气管管腔内或外完成之前的结的结扎。其余间断缝合完成吻合。这样，可以将转位的胸锁乳突肌放置在气管和食道的吻合口之间。然后检查皮瓣的动脉血供情况。由于修复了气管周长的1/3以上，因此放置了Montgomery-T管以避免术后气管软化[图2]。放置鼻胃管用于术后肠内营养。
术后1月，复查碘油食管造影发现一个小的局灶瘘管。因此，移除了鼻胃管并进行了全胃肠外营养。持续4周，直到第二次食管造影显示局灶瘘管消退，患者开始自行进食。术后8个月，支气管镜检查显示出T形管远端肉芽增生引起的轻度狭窄。于是，我们将T形管移除。然而，患者在拔除T管2周后，剧烈运动后出现呼吸急促。复查支气管镜显示气管中上段出现狭窄加重情况。多次尝试进行球囊扩张，但患者上述症状没有得到明显的改善。因此，临时放置一个定制的1.4*2cm涂层金属支架，该支架由于在植入后1月的移位而在柔性支气管镜下被移除。反复的球囊扩张和清创术最终缓解了狭窄。在最后一次随访，修复后三年以上，患者症状持续改善，现在可以耐受日常活动和锻炼（图3）。
评论
气管切开后置入肌皮瓣重建气管是治疗巨大气管食管瘘的可行方法。根据瘘的位置和大小，可置入的皮瓣包括前锯肌，胸锁乳突肌，背阔肌，肋间肌，胸膜，心包脂肪垫，舌骨舌肌，胸大肌和胸骨舌肌[3,4]。年，谢和他的同事报告了一个气管肿瘤需要扩大气管切除的病例。该手术采用胸大肌皮瓣修复气管膜部，效果良好[5]。
本文提出一种新的肌皮瓣的使用方法。即使用右胸锁乳突肌皮瓣修复气管食管瘘，保留肌层作为夹层材料。这种在气管食管大瘘管治疗中的技术从未被报道过。我们这样做是因为患者的瘘管巨大，瘘口周围有严重疤痕增生，切除疤痕组织后，膜壁缺损的长度估计大于6cm。为了完全修复瘘管并重建气管，传统的切除病灶节段并端端吻合会导致张力过大，断裂风险高。考虑到瘘管位于气管上中部且靠近胸腔入口，作者认为带蒂的右胸锁乳突肌肌皮瓣作为夹层材料，是缺损的膜状气管的理想替代品。尽管在术后8个月取下T型管后发生了由于肉芽增生引起的局部狭窄，但通过支气管内激光和扩张术成功地改善了狭窄。最新的术后3年多的随访表明，患者恢复良好，并且功能状态正常。
综上所述，带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣是一种理想的修复膜性气管的材料，它不仅有助于气管重建，而且在处理巨大气管食管瘘时增加了有限的手术选择。
原文信息
参考文献：
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