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你好我是Gina.
昨天有用户投稿说，最近总碰见这个老年的博美吉娃娃，一直咳嗽，喘啊喘很厉害，是气管塌陷，但是拍了几张片子也没确认最终的病变的部位，也不知道是没拍好片子还是看明白气管塌陷是什么样子，其实这些气管类的疾病也好，咽喉部的疾病也好，都归类于上呼吸道阻塞，这也是急诊中动物出现呼吸窘迫的主要原因。那么具体怎么看待这个原因呢？丛恒飞老师《犬猫系统影像学》《上呼吸道阻塞的原因分析及X线诊断》我们一起听听看。
上呼吸道阻塞的原因分析及X线诊断
大家好，欢迎来到《犬猫系统影像学》，我是丛恒飞，今天我们讲讲上呼吸道阻塞的原因分析及X线诊断。
上呼吸道阻塞是小动物急诊中引起动物呼吸窘迫的常见原因，需立即辨认并进行处理。引起上呼吸道阻塞的常见病因包括喉麻痹、气管塌陷、短头综合征等，主要涉及的器官包括咽、喉和气管。
表现上呼吸道阻塞症状的患病动物进行X线检查时应小心谨慎，要尽量少地限制患病动物。应先急诊处理，在患病动物病情稍稳定时再进行X线检查。上呼吸道的侧位投照最有诊断意义。有些上呼吸道阻塞疾病的X线片可能看不到原发疾病相关的征象，但可看到继发于上呼吸道阻塞的其他征象。下面给大家一一介绍上呼吸道阻塞相关疾病及X线诊断。
咽喉部疾病及X线诊断
首先给大家介绍的就是咽喉部疾病，包括肿物、创伤和异物、短头综合征、咽塌陷、鼻咽狭窄、咽喉炎。咽喉部X线检查的适应证是呼吸困难和呼吸作响、流涎、干呕和吞咽困难、发声困难、可触及肿物等。
X线检查有助于评估结构性异常及其对呼吸道造成的影响，除此之外，X线片还可监测不可触及肿物的大小。咽喉部疾病的显示在咽喉部侧位X线片最有诊断意义，请大家重视咽喉部侧位摆位的重要性，务必要尽可能做到头颈自然伸展，头部的矢状面与摄影床平行，这样才能正确显示咽喉部的复杂结构，避免舌骨、会厌软骨和喉软骨的混淆。
讲义中的图1为咽喉部侧位的正常X线解剖，请大家作为备图进行参考。
图1.咽喉部侧位X线片，显示咽喉部的正常X线解剖。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）与其他任何空腔器官类似，咽喉部肿物可能是壁外的、壁内的或腔内的。壁外的肿物可能起源于咽喉周围的任何组织，可能的病因包括肿瘤、感染、创伤、出血或其他。
X线片上，壁外的肿物常常与周围组织边界不清，看起来像软组织增厚，可能会导致呼吸道移位或狭窄，如图2所示。
图2.犬颈部侧位X线片。咽喉处背侧的大肿物导致咽喉和颈部气管向腹侧移位。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
对于猫来说，最常发的咽喉部壁内的肿瘤是淋巴瘤和鳞状细胞癌。对于犬来说，咽部鳞状细胞癌最常发，其他报道的肿瘤有肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤。喉部的上皮肿瘤和横纹肌肉瘤最常发，也可能会见到肥大细胞瘤。
壁内肿物主要表现为软组织密度广泛性增厚、咽喉部组织边界不清及气道狭窄，如图3所示；但当肿物向腔内突出被气体围绕时，也会看到边界清晰的软组织密度肿物，如图4所示。要注意，壁内肿物往往在很小时就会导致临床症状，因此通过X线片可能很难发现，内窥镜或直接的咽喉镜检查会很有帮助。
图3.一只表现呼吸窘迫的患猫X线片，最终诊断为鼻咽肥大细胞瘤。可见鼻咽和喉咽部完全被边界不清的软组织密度肿物填充，只能靠气管插管维持气道。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
图4.一只进行性呼吸杂音患犬的侧位X线片，黑色箭头指示喉头背侧边界清晰的软组织密度肿物，最终诊断为良性增生性纤维上皮性息肉。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
介绍完咽喉部肿物后，接下来看咽喉部创伤和异物。咽喉部创伤最常发生于外部或来源于上呼吸道或食道的穿透伤，如咬伤、枪伤等。创伤后肿胀会导致软组织增厚或血肿、蜂窝织炎、肌炎和/或脓肿，如图5所示。
皮下组织和肌缝之间可见气体。这些气体有可能会延伸到纵隔内造成气纵隔，还有可能看到舌骨骨折。如果异物是矿化或金属密度，就会在X线片上直接看到，如图6所示。临床中，很多人会因为动物进食鱼刺或鸡骨表现某些症状而怀疑咽喉异物，因为舌骨器和喉软骨可能会产生极大的混淆，所以一定要保证摆位的准确性。
图5.一只表现咳嗽、咳血的患猫侧位X线片。在整个咽喉部的软组织内可见线性及圆形的气体密度，软组织增厚，在会厌腹侧可见一个形状规则的空腔样结构（手术发现是塑料帽）。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）图6.猫咽喉部的高密度异物，咽部扩张积气。（图引自《犬猫X线与超声诊断技术》第5版，）接下来介绍另一个常见的引起上呼吸道阻塞的疾病——短头综合征。短头综合征是短头品种犬猫的上呼吸道疾病的组合。诊断主要依据临床症状和喉镜检查。X线片上可见软腭过长和/或肥厚（图7），导致鼻咽和口咽狭窄，也可能发生喉塌陷，但常常发生两侧向中间的塌陷，所以在X线片上常常不可见，还会表现气管发育不良（图12）。
图7.法国斗牛犬的咽喉部侧位X线片，可见软腭过长且严重增厚（箭头）；喉头位置软组织密度增加，未见明显气体影像，提示软组织水肿和气道狭窄。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
咽塌陷可能表现为部分或全部软腭向背侧移位或咽壁向腹侧移位，如图8所示。该病常常表现为动态特征，所以静态X线片不一定能够诊断出来，可依靠内窥镜或透视进行诊断。该病常常与其他上呼吸道阻塞并发，如气管塌陷或短头综合征。继发于哮喘的呼吸窘迫患猫可能发生动态的上气道塌陷。
图8.短头综合征的巴哥犬咽喉部侧位X线片。动态拍摄的X线片可见咽塌陷。
A.鼻咽道完全打开，可见明显的管腔（箭头）；
B.鼻咽管腔完全塌陷，鼻咽道一般在吸气的初始闭合，在呼气的初始打开。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
另一种不常见的上呼吸道阻塞疾病是鼻咽狭窄。常常发生于猫，一般是由于之前的上呼吸道炎症或感染引起，如病毒性鼻炎或上呼吸道手术术后。X线片可能看到软组织重叠在鼻咽道或局部软腭向背侧移位。CT可更好地诊断该病，尤其是CT的矢状面重建图像，如图9所示。
图9.慢性鼻窦炎患猫的CT矢状面重建图像。箭头指示，鼻咽部的吻侧气道狭窄，狭窄度约75%，累计长度约7mm。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）气管疾病及X线诊断
造成上呼吸道阻塞的疾病中除了咽喉部位的疾病，还包括气管疾病，如气管肿物、气管异物、气管破裂、气管发育不良和气管塌陷等，下面给大家一一介绍。
气管壁外的肿瘤就像之前讲过的咽喉部壁外肿物一样，常常造成气管移位，严重者可能会压迫气管导致气管管腔狭窄。气管壁的肿物很罕见，如果出现通常是肿瘤。良性的气管肿瘤包括骨软骨瘤、软骨瘤或平滑肌瘤。恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤、腺癌、鳞状细胞癌和浆细胞瘤。其他肿物可能包括创伤之后的血肿。
气管肿物常常呈实质性，突入管腔内，由于周围气体围绕肿物，一般清晰可见，如图10所示。如果是软骨起源，可能会发生矿化。
图10.犬胸腔入口处气管内肿物的侧位X线片。气管肿物延伸至管腔内，边缘清晰。这种影像可能是异物或肿物，后经气管镜检查最终诊断为B细胞肿瘤。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）气管内异物常常是经口腔吸入气管的，如牙齿、食物颗粒、石头、骨骼、植物等。幼猫和猎犬最常见。吸入的异物最常发生的位置是气管分叉处。气管异物常常由于气管内气体的存在而清晰可见，如图11所示。
图11.犬侧位X线片。该犬吃石头后发生咳嗽，后段气管内明显可见一边界清晰的矿化密度结构，最终通过气管镜取出了石头。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）接下来介绍气管破裂。气管破裂可能是由于气管插管、穿透伤（咬伤）、钝性创伤或异物引起。医源性破裂可由大小不合适的气管插管、未固定插管情况下转动麻醉动物或过度的扩张气管插管气囊。气管破裂的X线征象不一定能看到破裂位置，但一般可见颈部皮下气肿和气纵隔，这一部分会在后续章节中详细介绍。
气管发育不良表现为气管直径的广泛性减小，如图12所示。气管发育不良通常是由气管重叠或气管背膜缩短或缺失导致。气管发育不良最常见于短头犬，约39%的存在呼吸道阻塞症状的短头犬都同时患有气管发育不良，但也有些犬的气管发育不良是意外发现。
该病的诊断可通过气管直径与胸腔入口处宽度的比值进行量化，但诊断具有挑战性，不同品种的犬比值标准不同，例如，非斗牛短头品种的参考值为16%±3%，非短头品种犬参考值为20%±3%，斗牛品种参考值为13%±4%，正常猫的比值为18%。
图12.巴哥犬的气管侧位X线片。可见气管广泛性狭窄，测量气管直径/胸腔入口处宽度的比值为8%，符合气管发育不良的诊断。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
图13.某患犬的侧位X线片，在X线片上发现胸腔入口处约75%的气管塌陷。这是静态气管塌陷。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）图14.表现慢性咳嗽的患犬吸气末（上图）和呼气末（下图）的胸部侧位X线片。呼气末可见胸内气管约50%的塌陷，且肺后叶主支气管完全塌陷。这是动态气管塌陷。
（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）
气管塌陷的发病位置可能位于任何位置，如颈部、胸腔入口处、胸内气管，也可能发生于全段气管。胸内气管塌陷常常在呼气时较明显，然而颈段气管和胸腔入口处的气管塌陷常常在吸气时较明显。咳嗽期间迅速增加的胸内压会加剧胸内气管塌陷。
由气管塌陷导致的慢性咳嗽会导致一系列的慢性炎症，反过来又会使气管软化恶化。颈部气管塌陷会导致喉塌陷和上呼吸道阻塞。
静态气管塌陷可通过颈部和胸部气管X线片进行诊断，可能发现气管管腔变窄。如果没有气管镜，可在最大吸气末和最大呼气末拍摄侧位X线片，这样有助于诊断动态气管塌陷。气管镜是诊断气管塌陷的最好方式。
气管镜可根据气管塌陷的程度进行分级。塌陷25%为轻度，50%为中度，75%为重度，%为完全塌陷。严重的胸内气管塌陷在呼气末可能会发生肺疝，即肺前叶超过胸腔入口处，如图15所示。有些动物会因脂肪、松弛的气管背膜和食道的重叠而使气管看起来明显狭窄（图16），但仔细检查时可以见到气管的背侧壁，要注意与气管塌陷进行鉴别。
图15.胸内气管塌陷患犬的侧位X线片。A，吸气末X线片，可见肺的前界位于胸腔内；B，呼气末X线片，可见肺的前界已经通过胸腔入口处疝出，到达C5-6椎间隙水平。（图引自ThrallDE.TextbookofVeterinaryDiagnosticRadiology.7th.）图16.某患犬侧位X线片。气管腔看起来明显狭窄（长箭头），但细看可以看到气管背侧壁（短箭头）。以上就是关于上呼吸道阻塞的原因分析与可能疾病的X线诊断。另外，发生上呼吸道阻塞时，也会看到一些继发性的病变，如非心源性肺水肿、吸入性肺炎、食道裂孔疝等，临床检查时要同时进行评估，相关的内容和X线诊断请结合其他章节。
今天的内容到这里就讲完了，我们来总结一下本讲的重点：
第一，上呼吸道阻塞主要涉及的器官包括咽、喉和气管疾病，侧位投照最具有诊断意义，必须按摆位要求拍摄出标准的侧位X线片。
第二，咽喉部位疾病通过常规X线诊断有一定的难度，通常需要结合内窥镜或其他侵入性操作进行精确诊断。
第三，气管塌陷常常是动态塌陷，因此X线诊断气管塌陷时，建议动态拍摄呼气末和吸气末的X线片；另外，要注意脂肪、气管背膜和食道的重叠干扰。
下一讲，我们会讲气管移位的鉴别诊断，感兴趣的朋友一定不要错过。也欢迎把今天的内容，转发给和你一样想要了解上呼吸道阻塞病因分析及X线诊断的小伙伴，或许能对他有所帮助。
我是丛恒飞，感谢你的收听，下节课再见。
课程听完了，上呼吸道阻塞的原因大家都清楚了吧。丛老师从三个方向分析这个问题，你学会了吗？
听一遍不过瘾，那么《犬猫系统影像学》推荐给大家，是国内首节X线与超声杂糅的课程，学影像学，听这一课就够了。
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