咳嗽是临床常见病证，多见于急慢性支气管炎、肺气肿、上呼吸道感染、肺炎等呼吸系统疾病。中医学将其分为外感及内伤两类，外感咳嗽多为六淫邪气外侵所致，内伤咳嗽则由脏腑虚实寒热所致。本文就外感及内伤咳嗽谈一下临床辨证及治疗体会。
一、外感咳嗽外感咳嗽多为六淫邪气外袭，肺合皮毛，外邪侵袭，首先犯肺，肺气不宣，清肃失常而致咳嗽上气。外邪有风温、风寒二类，前者宜用辛凉宣肺，后者宜用辛温宣肺，辛凉用桑菊饮或银翘散加前胡、芦根、杏仁、牛蒡子，遵“上焦如羽，非轻不举”之意，治疗效果甚佳。我省研制双黄连粉针治疗上呼吸道感染及肺炎，即用银花、连翘、黄芩，系从银翘散衍化改变剂型而成，疗效颇著，在国内享有一定声誉。但此药对风热外感咳嗽较为适宜，对风寒则疗效不佳。风寒必以辛温宜肺，如麻黄、杏仁、紫苏等，如三拗汤之类，如兼喘者，麻黄为必用之药，麻黄发表宣肺透邪之功非他药所能及。麻黄辛温虽与风热者不宜，但与石膏合用，石膏剂量加大则辛温之性又可化为辛凉，对风热咳嗽则有卓效，如麻杏石甘汤治疗上呼吸道感染、肺炎甚效，余常以此方加川贝、鱼腥草、黄芩、银花，治疗上呼吸道感染及肺炎，尤以小儿肺炎屡获良效，但石膏之剂量须大于麻黄10倍方佳，此方取名加味麻杏石甘汤，其方组成如下：麻黄10克、杏仁15克、生石膏50~克、鱼腥草30克、牛蒡子15克、黄芩10克、川贝10克、银花30克、桔梗10克、甘草10克。如见舌红少津，为肺阴亏耗，宜于方中加沙参、麦冬、玉竹、生地。石膏为质重之药，似与轻清宜透相悖，吴鞠通谓表不解者不可与也，但我临床经验，石膏与麻黄合用，不仅不能遏制邪气外出，反而有解肌透表之功，尤其肺热甚者非此药不能收功，服药后汗出溱溱邪解，发热随之而退，屡屡收效。年余曾治1例极危重肺结核并发感染，重用石膏克，连续用之使病人转危为安，石膏剂量可随病人年龄体质不同而变更。表寒里饮之咳嗽，痰呈泡沫清稀，甚则气喘不得卧。外有表证，发热恶寒，肢体酸楚，舌白润，脉浮滑等，多见于慢性支气管炎、肺气肿病人复感外邪，小青龙汤解表化饮止咳为最佳首选方药，药后得汗而诸症缓解。前贤张锡纯盛赞此方，张氏用此方独有会心，谓服小青龙汤后喘症复发不巩固者，正气不敛也，立从龙汤用生龙骨、生牡蛎敛正气，半夏、苏子降气定喘以防复发。
慢性气管炎、肺气肿属痰饮病，小青龙汤治表寒里饮证可获得缓解，如属新感可以痊愈，如属痰饮宿疾喘症则不易根治，多遇寒即发。我治疗此类病多用补肾之药以巩固之，肾中元阴元阳为气之根，张景岳有金水六君煎。用熟地、当归与二陈配伍，治肺肾虚寒，水泛为痰之咳嗽喘急，我师其意用小青龙汤治疗痰饮喘咳、呕逆、小便不利时，加熟地、苡蓉、仙灵脾、枸杞子以助肾中元阴元阳，如恶寒手足逆冷、小便清频，加附子、肉桂常取得良好疗效。但本方用量宜小为适合，若用量大如细辛、干姜、麻黄、桂枝等辛热之品易化热伤阴。我常用以下剂量加补肾之品命名加味小青龙汤，麻黄10克、细辛5克、干姜5克、半夏10克、五味子10克、白芍10克、桂枝10克、甘草10克、熟地25克、仙灵脾15克、构杞子15克、苁蓉10克。曾治一孟姓叟，67岁，素有慢性支气管炎，肺气肿。入冬后感冒发作，喉中痰鸣音甚剧，咳嗽气喘不能平卧，发热，曾用青霉素、先锋霉素静点发热退，但仍咳嗽，气喘不能平卧，呈端坐呼吸，痰呈泡沫状，听诊两肺中下野湿性罗音，舌润苔白，脉滑。连续应用先锋霉素及氨基苄青霉素等效果不明显，请中医会诊。根据上述脉证为肺肾虚寒痰饮证，用加味小青龙汤温寒化饮加补肾摄纳，连服6剂，咳嗽有明显好转，夜间已能平卧，但后半夜仍气喘咳嗽，喉中有痰鸣音，余用射干麻黄汤加熟地、山萸、仙灵脾、核桃1个捣碎，水煎服。继服10剂，痰鸣音及两肺罗音均消除而缓解。嘱其继服补肾之药以增强肾气调治，远期追踪年及年均未发作，体力增强，从而痊愈。本方除治疗慢性支气管炎、肺气肿外，亦治肺炎、肺感染等，肺炎及肺感染属热者居多，如痰稠粘不易咳出，痰鸣音甚多，《金匮要略》谓“喉中水鸡声“，舌体胖大少津，可用本方加生石膏、鱼腥草、桑皮、芦根、麦冬之类，取小青龙化饮，加生石膏等清肺热，温清并用，但生石剂量宜大方能取效，余治疗此类病人，凡遇外寒里饮夹热致肺失宣降之证，用此方必能收效。亦有无内热者，舌润苔滑，咳嗽喘息，喉中痰声漉漉，两肺罗音甚多、用小青龙汤与射干麻黄汤两方化裁，命名加味射干麻黄汤，麻黄10克、射干10克、干姜10克、细辛5克、半夏10克、紫菀15克、冬花10克、苏子10克、生姜10克、五味子10克、桂枝10克。我以此方治疗小儿病毒性肺炎见上述证候，辨证属肺脾寒饮者，此方具有卓效，所以不能一见肺炎即投寒凉清热之剂，曾见不少因过服寒凉之剂而转为脾肺虚寒者，咳嗽气喘、腹胀便溏，由轻转重，甚至转危，极应注意。如治王某案，男，9岁，年10月22日初诊。病孩素体肥胖，近日感冒发烧10余日不退，咳嗽，喘憋，医院用退热药及先锋霉素热不退，咳嗽气喘加重，痰清稀泡沫状，呼吸痰鸣如水鸡声，两肺听诊有湿性罗音，西医诊断为病毒性肺炎。曾用安宫牛黄丸口服、双黄连静点，热仍不退，体温38.5℃左右，舌润苔滑，脉数，稍久则指下无力，辨证为外感风寒，痰湿蕴肺，气闭不宣所致。宜加味射干麻黄汤辛温解表，宣肺化饮治疗。射干10克、麻黄10克、细辛5克、生姜10克、五味子10克、冬花10克、紫菀10克、半夏10克、桂枝7克、白前5克、甘草5克，水煎日2次服。服药2剂，汗出热退，体温37.2℃，咳嗽气喘及喉中痰鸣音俱大减，唯舌尖红，口中干，此辛温有化热之象，宜上方加黄芩5克、寸冬10克。继服3剂，体温36.7℃，咳嗽喘息基本消除，喉中尚有少许痰鸣音，继续调治而愈。对病毒性肺炎及肺感染一类疾病，必须分清风寒与风温表证，更应辨识里热或里寒，切忌一遇病毒类疾患即投银花、连翘、桑叶、芦根、大青叶等所谓抗病毒之药，或安宫牛黄丸辛凉之剂，或黄芩、黄连、石膏清热之药。果系风热肺热，寒药辛凉解表、清热，固当应用，若系风寒闭阻，肺气不宣，滥安宫牛黄丸、羚羊角、黄芩、黄连、石膏之类，必促使病情加重。此类肺炎临床表现除咳嗽气喘痰声漉漉外，亦有发热恶寒表证，痰清稀泡沫，面色青，手足凉，腹胀便溏等候，发热为表邪不解所致，并非里热，用加味射干麻黄汤辛温宣肺解表、和胃化痰，药后汗出发热即退，喘咳亦随之而除。另有咳嗽日久不愈，痰稠，ロ干咽干，胸闷，食纳不佳，舌尖红苔薄白少津，X线检查两肺常无所见者，此为外感风寒客于肺中，日久不解，化热伤阴，此时宣肺解表已不能解，清肺止咳亦难收功，乃正虚邪恋，余用小柴胡汤加味和解宜透，原方加杏仁、蒋荷、紫苏、荆芥以助其宣散之功，再用北沙参、川贝母、知母、麦冬清金润肺，宣不伤正，润不留邪，治由外邪不解，耗伤阴液之咳嗽，多能治愈。方剂组成：柴胡15克、半夏15克、黄芩15克、党参15克、甘草10克、荆芥10克，紫苏10克、杏仁15克、薄荷10克、麦冬15克、用贝15克、沙参15克、知母10克、生姜10克、大枣3枚。此病亦常见病程短或新感，只有外邪袭肺，无化热伤阴证候，可不用沙参、麦冬、党参，只有宣肺祛邪即可，若兼喘可加麻黄，泻肺止喘即愈。
二、内伤咳嗽《内经》谓：“五脏六腑皆令人咳”。内伤咳嗽以脏腑辨证为主，我治内伤咳嗽遵循这一原则，以脏腑辨证为纲，虚实寒热为目。现分列于下：1．肺咳肺咳有寒热虚实之分，肺虚寒则咳痰清稀，气短乏力，面白畏冷，舌润苔滑，用苓甘五味姜辛汤加人参，或用甘草干姜汤加五味子、粟壳颇效，亦可用《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤。此类咳嗽多见于肺气肿及慢性支气管炎病人，平素痰多气喘，入冬即发作，辨证要点必须无里热证方可用之。肺热证多为痰热壅肺，临证表现咳嗽声高，痰稠粘或黄，身热面赤，胸满气促，口干苦，舌红苔腻，脉滑数。治以清肺化痰，我喜用清肺汤，药物组成：麦冬15克、天冬15克、川贝15克、知母15克、黄芩15克、桑皮10克、瓜蒌20克、清半夏10克、杏仁15克、五爪红10克、生草10克、枳壳10克、桔梗10克。另有清金降气汤治肺热咳嗽，气喘不得卧，身热，痰稠粘，舌红少津，脉滑数者。药物组成：杷叶15克、葶苈子20克、桑皮15克、杏仁15克、黄芩15克、瓜蒌仁15克、寸冬15克、川贝15克、紫菀20克、玄参15克、生地15克、枳壳15克、鱼腥草30克、桔梗15克、甘草10克。方中用葶苈子、枳壳、桑皮、桔梗利气降气，与清肺化痰之药合用，相互协同，其效益彰。年曾治一吴姓老人，65岁，患肺部感染，身热，咳嗽痰稠粘不易咳出，气喘不得卧，端坐呼吸，用先锋霉素静点热退，但咳喘不得卧不缓解，延余会诊，投以清肺化痰降气之清金降气汤，连服3剂，咳喘大减已能平卧，继续调治而愈，可见此方之效。肺之气阴两虚证，《医宗金鉴》载有人参清肺汤，其方组成为人参、炙甘草、知母、阿胶、地骨皮、桑皮、杏仁、粟壳、乌梅。方中人参、炙甘草补肺气之虚，知母、阿胶、地骨皮滋肺阴，桑皮、杏仁利肺气，粟壳、乌梅敛肺气，以滋补收敛为主，辅以利肺气，用于肺虚久咳喘息效果甚佳，方名清肺实为补肺，余用于肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张咯血、肺结核属肺气阴虚久嗽者皆效。有属肺阴亏耗咳嗽者，多咳痰粘稠带血，或干咳无痰，手足心热，或潮热盗汗，舌红少津，脉细数或虚数等，治以滋阴润肺法，如百合固金汤类。此型咳嗽多见于肺结核，亦有反复肺感染经用消炎药可暂愈，旋又复发，此属肺阴虚不胜外邪，必以滋阴润肺，少佐清宣之剂，正胜邪祛则愈。今春遇一患者孙某，45岁，咳嗽发热，经检查诊为支气管周围感染，用中西药对症治疗一时有效，但反复感染发热不退，延余治疗。见其体瘦，舌红少津少苔，脉虚数。按肺阴不足，正不胜邪辨证，拟养阴润肺之剂。沙参20克、麦冬20克、生地15克、川贝10克、杷叶15克、兜铃15克、石斛5克、太子参15克、桑叶15克、菊花15克、枯梗10克、银花20克、甘草10克。服6剂热退，咳喘亦随之而平，继以养阴益气之剂治之，从而痊愈。2．肝咳肝咳即肝火犯肺，木火刑金证。主证为气逆呛咳，干咳少痰带血，胁痛咳引加剧，目干赤，面色青，遇怒则加重，舌边赤苔燥，脉弦或弦数，治宜泻肝保肺，清热宁金，多见于肺结核、支气管扩张或感染等病，余用泻白散加味主治，药物组成：桑皮15克、地骨皮10克、郁金10克、柴胡15克、白芍15克、瓜蒌20克、黄芩10克、降香10克、麦冬15克、甘草10克、如咳血不止加三七5克，研末与汤药同时服之，如气上逆咳血加生赭石30克。年5月治一李姓妇女，37岁，患支气管扩张并发感染，发烧咳嗽，咳血量甚多，医院住院，经用抗生素治疗发烧退，咳嗽减轻，但咳血不止量甚多，该医院给予云南白药等止血药无效，延余会诊。咳痰稠粘，大量咳血不止，咳则引胁痛、气上逆，随之即咳血，色鲜红，脉弦数，舌尖红苔薄燥。此属肝气郁滞，邪热内蕴，迫血上溢。气不平则血难谧，用上方加生赭石30克（研末）、焦山栀15克、汉三七粉10克。分2次冲服，服药3剂，咳血大减，胁痛气上逆减轻。但仍未平。继用上方不变服之，连服7剂，咳嗽大减，咳血止，助痛气上逆诸症平，继续调治而安。本案除泻肝保肺清热宁金外，妙在用赭石以镇肝气之上逆，余治咳血吐血症，皆喜用疏气之药相配伍，缘气与血相互依存，气不得调畅则血不归经而妄行，此案有胁痛气上冲等候，不难辨识，属肝气郁而不舒，亢逆上冲，因而血不能止，必须肝肺同治，尤以治肝为主，方能收效。方中之降香、郁金、柴胡、白肝为主，方能收效。方中之降香、郁金、柴胡、白芍皆疏肝利气之品，与清热保肺之品相伍，故能适合木火刑金之病机。3．脾咳脾咳属痰饮病范畴，其病机为脾虚失运，痰饮内生，上贮于肺，所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。证见咳嗽痰多白色易于咳出，喉中痰声漉漉，脘闷呕恶，晨起较甚，间或纳呆便溏腹胀，舌苔厚，脉缓或满，或有轻度浮肿。余对此病审其无里热证，喜用张锡纯理饮汤，原方药物组成：白术12克、千姜15克、桂枝6克、炙甘草6克、茯苓6克、生杭芍6克、橘红4.5克、川厚朴4.5克。《医学衷中参西录》载此方“治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘诞，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能舒畅，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋，然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤”。张氏此论甚为精湛，理饮汤系苓桂术甘汤加味而成，组方配伍严谨，疗效甚佳，我用此方治疗肺气肿、慢性支气管炎等属痰饮病范畴，无里热证者皆有良好疗效，辨证应注意以下几要点：①咳喘短气，胸满；②痰涎多而清稀、咳吐不爽；③头眩耳鸣，烦躁身热；④脉象弦迟细弱，或浮大无力，舌苔白滑或厚腻。其中①、②、④为主症，③则属假热，乃饮邪逼阳气外出之假象，间或有之，当从舌脉辨识，不可误作热证投以寒凉之剂，此证候在痰饮宿疾之肺气肿、肺心病个别患者中常见，但却非主症。此外有脾湿生痰，日久化热，痰热互结之证；或见于痰饮复感外邪，痰热壅肺。证见喘咳气憋，痰稠粘不易咳出，脉滑，舌苔腻而少津，此为痰热蕴蓄上干于肺，肺失清肃所致，多见于慢性支气管炎、肺气肿感染之证，为目前多见常见之症，我用加味清气化痰汤治之疗效颇佳。药物组成：胆星10克、半夏15克、橘红15克、杏仁10克、枳实10克、瓜蒌仁15克、黄芩10克、茯苓10克、鱼腥草20克、麦冬15克、桑皮15克、甘草10克。此方用二陈加胆星以化痰；用黄芩、鱼腥草、麦冬、桑皮以清肺热；另用杏仁、枳实、瓜蒌仁利气，配伍合理，用之气顺热清痰消则诸症可除。4.心咳《素问咳论篇》谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状”。病机多属心气不足，心阳衰微，心阳心气虚，血运受阻，咳嗽无力声低，痰出不易，或咯出痰中夹有粉红色血液，气喘憋闷不得卧，胸痛，唇紫发绀，尿少浮肿，脉涩或结代，多见于肺心病心衰之候，治疗用加味真武汤。药物组成：附子15克、茯苓20克、白术15克、白芍15克、生姜15克、五味子15克、人参15克、寸冬10克、桃仁15克、红花10克、丹参15克、葶苈子15克。若并发感染，可于上方加鱼腥草、金银花、蒲公英、桑白皮等清热解毒之品，温清并用，正邪兼顾，多能收效。本年治一郝姓男患者，67岁，在某院住院。肺心病心衰，咳嗽气喘不能平卧，端坐呼吸，畏寒肢冷，胸闷气憋，痰清稀无力咳出，尿少，双下肢浮肿，唇紫发，舌紫润，脉沉涩时有结象。曾用强心利尿之剂有小效，但症状缓解不明显，延中医会诊，按心气与心阳衰微血运受阻，以益气温阳为主，辅以活血之剂，予上方服6剂。二诊诸症减轻能平卧，连续用此方调治，经3次复诊共服20余剂，病情缓解。出院后又来门诊调治月余而安。5．肾咳“肺为气之主，肾为气之根”，肾为肺之主，主纳气归元，与肺共司呼吸，如肾气虚失于摄纳则出现咳而兼喘，以喘为主，痰清稀，咳而遗尿，腰酸膝软，呼多吸少，浅表呼吸，舌淡胖，苔白滑，脉细弱，或浮大空豁，临床观察多见于支气管哮喘、肺心病，治当补肾纳气，用张锡纯之参赭镇气汤加熟地、枸杞子、山萸、五味子补肾摄纳，甚为有效。如属肾气虚，寒饮射肺，肾不纳气，喘息咳嗽，痰清稀，呼吸痰鸣音明显者，我常用肺肾合治法，上则温肺化饮，下则补肾摄纳，疗效颇著。年治一28岁哮喘病人，患支气管哮喘3年余，入冬必发气喘，胸闷气憋，痰声漉漉，腰酸，小便量多，咳剧则遗尿，久治无效来门诊求治，舌滑润，体瘠瘦，脉沉弱。余用射干麻黄汤与都气丸肺肾合治，服药10余剂后，痰鸣音减少，气喘减轻，连续服70剂，体力增强，哮喘缓解。年与年冬季哮喘均未发作，体重增加5千克，远期疗效巩固。又年10月治一王某男患，11岁，素有支气管哮喘症，稍遇风寒或烟气即发作，发作时喘息不得卧，伴有咳嗽、咳痰，发作重时用氨茶碱类可暂缓解，其后又复发作，而且发作次数逐渐频繁，不能根除。余以肾虚不纳，无力抵御外邪，肺有寒饮辨证，拟补肾温肺化饮法，用射干麻黄汤温化寒饮、都气丸补肾纳气归元，二方化裁拟方：麻黄7克、射干10克、紫菀15克、款冬花15克、川贝15克、半夏10克、苏子10克、桑皮10克、熟地20克、山萸15克、山药10克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻10克、枸杞子15克、女贞子15克、五味子10克。连续复诊4次，服药20余剂，哮喘已控制，自觉全身有力，听诊哮鸣音消失，遂上学，随诊半年未复发。《素问咳论篇》谓：“五脏六俯皆令人咳，非独肺也”。实际是对咳嗽的临床不同表现的一种分类方法，体现了脏腑之间互相联系的整体现，最后又指出虽然五脏六腑皆令人咳，莫不“聚于胃，关于肺”，是对咳嗽病理机制总的概括。我临床对属内伤咳嗽喜按脏腑分类方法辨证，但又不为之所拘泥，总还宜根据临证进退之。
张琪（年11月14日-年11月13日），河北乐亭人，中医学家、中医临床家、中医教育家，中医肾病专家，中国首届“国医大师”之一，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。张琪教授精通中医内科、妇科、儿科，尤善内科，对中医肾病、肝病、心病、脾胃病、心系病、神志病风湿病、温热病、消渴病等均有较深的造诣，善治各种顽固性疾病及疑难重症。
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