创伤性气管狭窄的首选治疗方案是气管袖状切除成形术，但手术创伤大，且术后常有吻合口再狭窄等并发症[1]。对于不适合手术或无手术意愿的患者，可应用内支架置入进行治疗[2]。支架分为金属和硅酮两种，国外因硅酮支架易于取出及调整位置，而将其作为治疗良性气管狭窄替代手术的首选治疗方案[3]。国内则多选择金属支架。我院已放置金属气管支架治疗创伤性气管狭窄多例，取得了较好的疗效。年3月硅酮支架在我国正式上市，我科在国内首批使用该类支架。现将我科自年4月至今采用气管硅酮支架治疗创伤性气管狭窄的初步体会报道如下。
临床资料
收集年4–8医院收治的15例创伤性气管狭窄患者的资料，其中男10例，女5例。年龄11～77岁，平均42.5岁。除1例为要拔除气管切开套管者外，其余均存在重度呼吸困难。详见表1。
表例患者一般资料
1．评价标准：
(1)气促评分参照美国胸科协会制定的标准[4]分0～4级：0级正常；Ⅰ级快步行走感气促；Ⅱ级平常速度行走即感气促；Ⅲ级平常速度行走因出现气促而停止步行；Ⅳ级轻微活动即感气促。(2)气管分区法[5]：主气管自上而下等分为3个区(1～3区)，隆突为4区，右主支气管为5区，右中间段为6区，左主支气管自近而远等分为7、8区。
2．材料：
本组共置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法国)15个，其中直形(TD)13个，沙漏形(ST)2个。硬质气管镜为德国KarlStorz。推送装置有2种，红色推送器适用于支架直径为14～20mm，绿色适用于支架直径为11～13mm。支架直径的选择：预测气管直径＝(气管正常部分横径＋前后径)/2，支架直径＝预测气管直径×90%。
3．方法：
全身静脉麻醉后，经口插入硬镜，经硬镜后孔送入软镜(可弯曲电子支气管镜)，在软镜直视下硬镜旋切瘢痕组织，硬镜通过狭窄段后，确定支架位置，将硬镜前端置于预定放置支架的下缘。若放置直径为14mm以上的支架需使用外径为14mm的硬镜，若放置14mm以下的支架则用12mm硬镜。将硅酮支架置入推送装置中，将导引管连同推送杆置入硬镜内。将支架推至预定位置，软镜观察，硬镜钳调整支架于合适的位置(支架上缘超过病变处至少5mm)，如支架未能完全释放，向支架内送入球囊，扩张30～60s，支架完全释放即可。气管内支架置入术一定要迅速、准确，避免因时间过长造成患者窒息，引发意外。术后复查X线胸片观察有无气胸、纵隔气肿等，并于术后第7、30、60、90天行气管镜检查，动态监测支架变化情况，若发生并发症及时处理。
4．观察标准[6]：
气道内分泌物潴留的程度分为0～3级；气管黏膜炎性反应的程度分为0～3级；肉芽肿增生程度分为0～4级。
结果
本组中14例患者的硅酮支架均一次性放置成功，另1例因支气管扭曲狭窄导致支架放置失败。置入支架后，患者通气状况均明显改善。其中1例置入支架后将气管切开套管拔除，2h后因支架移位，患者不能耐受将支架取出。其余13例患者于术后第3天评估，气促评分由术前的3.5±0.5降至术后的0.07±0.2。
术后未发现与置入支架相关的严重并发症如气胸、纵隔气肿。术后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中带血，对症处理后可缓解。所有患者均无胸痛、发热，有2例患者在颈部活动时有异物感。随访3个月，其中1例因肉芽增生明显，放置30d时将硅酮支架取出。
支架置入后相关并发症观察见表2。大多数患者可出现痰液潴留，多数为1级，30d后痰液潴留逐渐减轻；术后1周内炎性反应重，后逐渐减轻，个别患者90d左右再次出现炎症反应加重；肉芽形成一般在支架置入30d以后，肉芽形成率为54%，多数为1级；支架移位一般多发生在支架置入的30d之内，本组有5例在30d内发生移位，包括1例沙漏状支架，而30d后再发生移位的可能性明显减小。见图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8。
表2支架置入不同时期气管内硅酮支架相关并发症的评分(±s)
图1～8患者11岁男性，高楼坠落抢救时行气管插管、气管切开，后出现气管1区瘢痕狭窄伴炎性肉芽肿，行手术袖状切除＋断端吻合术。术后2周出现吻合口瘢痕狭窄(图1)，硬镜下置入气管硅酮支架，未完全释放(图2)，球囊伸入支架内，扩张使其完全释放(图3)，支架完全释放(图4)，气管硅酮支架置入3个月后复查，支架位置及释放良好，无明显肉芽增生，无痰栓形成(图5)，CT 示气管狭窄(图6)，CT 之三维重建示气管狭窄(图7)，三维重建示硅酮支架置入后气管狭窄段扩张至正常范围(图8)
讨论
气管硅酮支架在国内上市时间较短，我科在应用其治疗创伤性气管狭窄方面进行了积极探索，初步发现气管硅酮支架具有肉芽增生程度轻，较易控制，无明显的分泌物附着等优点，但同时，硅酮支架较易出现移位，尤其是病变位于气管1区者更易发生。
1．硅酮支架的特点：
硅酮支架由Jean-Fran?oisDumon医生在年发明，又称DUMON支架，由长期可植入级硅酮制造。其最大的优点是容易调整位置及取出。本组中5例发生移位，应用硬镜钳钳夹并旋转支架上提，可快速调整支架位置，可能与其固定主要依靠气管壁与钉状突起之间摩擦阻力有关。硅酮支架与气管壁之间存在缝隙，不似金属支架紧密贴合，甚至嵌入气管壁，故可避免支架长期放置导致气管壁穿孔及大出血等严重并发症。美国食品药物管理局(FDA)也因金属支架的并发症，提出金属支架慎用于良性气管狭窄患者[7]。硅酮支架需在硬镜下置入，放置难度较高，需熟练使用硬镜者方可。
2．硅酮支架的临床适应证：
适用于创伤性气管狭窄、恶性肿瘤所致气管狭窄、气管食管瘘、动力性气管狭窄如气管软化、复发性多软骨炎等[8,9,10]。本组中多数患者曾行手术切除、气管镜下球囊扩张、金属支架置入等多种治疗，均效果不佳，符合硅酮支架置入适应证。本组中有1例放置失败，为气管扭曲狭窄。支架置入后不能完全释放，考虑与硅酮支架的支撑力及顺应性差于金属支架有关。因而我们认为气管扭曲狭窄不适合放置硅酮支架。
3．硅酮支架的选择：
本组研究中根据公式计算出所需硅酮支架的型号，但在放置过程中因国人声门口过于狭窄，无法放置相应型号的硬镜，导致放置的部分硅酮支架型号偏小，考虑此为易移位的原因之一。沙漏状支架因其特殊的规格，我们建议其适用于病变位于声门下2cm以下，且病变长度2cm的气管瘢痕、塌陷狭窄，可达到很好的固定效果。本组中所放置的两例病变均位于气管2区，移位的发生率小于直筒硅酮支架。因本组病例中多数患者病变位置高，距声门不足1.5cm，无法放置沙漏状支架。此可能为支架易移位的原因之一。
4．硅酮支架并发症处理：
(1)支架移位：这是硅酮支架的主要问题，多发生于支架置入30d内，与支架直径及狭窄段位置有关。本组中移位的发生率38%，国外报道支架移位的发生率为17.6%～48%[10,11,12]，本组发生率较高(38%)，可能与样本量小以及所置入支架直径(12～16mm)明显小于国外(16～18mm)有关。考虑原因：①国人声门口及气管直径均小于欧美人，大部分患者声门无法通过直径为14mm的硬镜，不能放置更粗的支架；②狭窄段位置高，本组3例支架移位者病变均位于声门下1cm，可能与支架置入位置受限，硅酮支架外表面的柱状突起不能位于狭窄段上方，无法起到防滑脱的作用，导致支架反复移位。故对于狭窄段位于声门下1cm以内的患者是否适合放置气管硅酮支架有待进一步商榷。(2)肉芽肿：肉芽形成一般在支架置入30d后。本组仅1例出现结节状肉芽增生，导致管腔重度狭窄，被迫将支架取出。多数患者仅在支架上下缘出现黏膜粗糙、颗粒样改变，且30d后肉芽增生无明显加重。对比金属支架刺激肉芽增生发生30d左右，此后进行性加重，易导致气管再狭窄[6]。二者相比，硅酮支架有明显的优势，适合长期放置。本组中炎性肉芽肿发生率为53%，较国外报道(4%～44%)[13,14]略高，可能与评判标准不同有关。(3)分泌物堵塞：本组多数患者支架表面有稀薄清亮分泌物附着，气管镜下极易吸除。仅2例脑血管病后遗症患者无法配合雾化吸入，支架表面附着有黏稠分泌物，镜下也较易吸除。所有患者均无黏液栓形成，这与气管硅酮支架内表面光滑，分泌物不易附着有关。支架置入后应定期复查气管镜，并及时清除气管内和支架上黏附的分泌物，同时加强雾化吸入十分必要。(4)炎性反应：黏膜炎性反应主要出现在支架置入1周内，在支架置入过程中曾铲切瘢痕并应用氩气刀、二氧化碳冷冻治疗过的患者炎性反应较重，因而在治疗过程中尽量避免损伤黏膜，可减轻炎性反应。
参考文献
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