1、前言
年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（DifficultAirwayAlgorithm），并于年重新修订。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？2、英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（DifficultAirwaySociety，DAS）在年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则（GeneralPrinciples），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文的题目：“供氧维稳保退路”。若将拔管指南比喻为一本武功秘笈，“供氧维稳保退路”就是它的入门口诀。在后面整个指南中，所有的处理方式都围绕此原则而进行。
指南提出的拔管步骤，主要包括以下四步：（一）计划拔管（PlanExtubation）此阶段应根据患者有无气道危险因素分为低风险（LowRisk）和高风险（AtRisk）两类，而这些气道危险因素包括：1.术前困难气道与饱胃；2.术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）；3.术后插管／气切受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。不同风险类型，将通过不同的处理流程来处理拔管。（二）拔管准备（PrepareforExtubation）拔管前检查并优化处理以下三个方面的因素，以降低拔管风险：1.呼吸道评估（1）上呼吸道通过支纤镜或喉镜直视下检查有无舌根、咽部出血或水肿。（2）喉通过气囊漏气试验，检查是否有水肿。该试验是指机械通气下，将气管导管气囊放气，若呈明显漏气，口鼻部可检测到二氧化碳，表示无喉水肿或水肿轻微，反之表示水肿严重，不适合拔管。（3）下呼吸道可通过肺部听诊、胸部X光和氧合指数等方式评价肺氧合功能。（4）排除饱胃或气管插管／气管切开受限等情况。2.全身情况评估
（1）排除肌松残余：使肌力恢复正常、TOF的T4/T1达到90％以上，必要时使用拮抗剂。（2）维持血流动力学平稳，避免拔管后出现高血压或低血压。（3）排除低体温导致苏醒延迟。（4）确保良好的镇痛，避免苏醒期躁动。3、设备和监测条件人员配备和仪器设备条件应与麻醉诱导插管期相当。这意医院，处理一些高危困难气道患者的拔管时，在手术室内比在麻醉恢复室更安全。（三）实施拔管（PerformExtubation）按照低风险和高风险两种不同类型的气道，按照各自的处理流程实施拔管，并采用一些适当的技术来实现“供氧维稳保退路”的处理目标，本文的第三部分将对此展开介绍。（四）拔管后处理（PostExtubationCare）拔管后继续密切的观察和监测，并按照实施拔管的方式以及患者的风险因素，选择将患者转回病房或者转送ICU或HDU（HighlyDependentUnit，一种配置略低于ICU的特护病房）进行进一步监测与治疗。3、低风险和高风险的拔管处理流程上面已经提到，根据是否存在气道风险因素将患者分为高风险和低风险两类，并按照各自的处理流程进行拔管处理，其区别之处，在于实施拔管时是否必须清醒拔管和使用令拔管更平稳的特殊技术这两点上。3.1低风险气道拔管流程
如指南中低风险气道拔管的处理流程图所示（指南中图1），指南以比较温和的绿色来代表低风险气道。在计划拔管、拔管准备和拔管后处理上，和第二部分论述的基本处理一致，但其特殊之处在于实施拔管时，应考虑是否采用清醒拔管或深麻醉拔管。深麻醉拔管在正常气道、自主呼吸良好的情况下，可有效减少拔管期的气道刺激，令血流动力学更平稳。3.2高风险气道的处理流程
再如指南中高风险气道拔理流程管的处理图（指南中图2），指南以红色代表高风险气道，以示警惕。而此流程，也是指南中特别值得哪个医院白癜风能治愈白殿疯病是什么样的
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