创伤性脑损伤（TBI）是全球性的公共卫生问题，是发病率，致残率和死亡率的主要原因之一，已成为神经退行性变和变性疾病的危险因素。在全球范围内，在过去的几十年中，来自临床学科的研究人员对神经元和脑损伤患者的呼吸管理方面的转化研究表现出了浓厚的兴趣，并且对呼吸机的保护也越来越感兴趣。气管切开术是重症监护病房（ICU）需要机械通气（MV）（6–20％）的患者中最常用的手术方法。研究人员将早期气管切开术或晚期气管切开术分为几天到几周不等。近年来，传统经典外科手术技术已被创伤小、出血少的经皮切开技术所取代。
格拉斯哥昏迷量表和TBI
格拉斯哥昏迷量表（GCS）自年推出以来，是临床实践指南的常规组成部分，通常在常规办公室实践中用作床旁神经系统量表。它可帮助医生评估患者的意识水平，以确定TBI的严重程度与疑似TBI患者。GCS测量睁眼（4分），言语反应（5分）和运动反应（6分），总计最少3点到最多15点。该分数与TBI后病理生理变化的改变有关，反映在总分数中；它分别为13到15（轻度），9到12（中度）和小于8（严重TBI）。分数最低的严重TBI与意识丧失和昏迷有关，并发较高并发症。在不同研究组的这些患者中，气管切开术是临床实践指南的一部分。
气管切开术及其在TBI中的适应症
气管切开术（或气管切开术）是通过外科手术在颈部和前气管壁上形成的孔，提供呼吸道。手术是专门为遭受外伤或神经系统疾病的患者而做的，但也可用于ICU的其他情况。气管插管时间过长会增加各种并发症的风险，例如，呼吸机相关性肺炎，对镇静药物的需要增加，声带损伤，呼吸机相关性鼻窦炎以及呼吸机脱机延迟等。延长的插管期使我们在决策树中获得了建立更稳定的手术气道的绝对指征的立场-在这种情况下进行气管切开术。共有三种“类别”表示可以实现该程序：气道阻塞可能是由于外伤，气道感染或肿瘤，甚至是过敏性反应（目的是在阻塞或不足的患者中建立安全有效的气道）呼吸道。
气管切开术是由慢性阻塞性肺病，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和纤维化等伴随疾病引起的长时间呼吸衰竭所必需的（目的是为患者提供正压通气以减少死腔和阻力气道以促进脱机过程；而且，这将减少镇静疗法的需求）。此外，在MV患者以及因神经损伤或慢性感染而导致分泌过多和咳嗽受损的MV患者，需要进行气管切开术（目的是清除分泌物，以免它们进入肺部）。此外，气管切开术本身也有相对的禁忌症，即在15岁以下的患者，老年患者和病态肥胖的患者，肿块，血肿，肿瘤或其他原因引起的颈部严重畸形。颈部活动受限或由于颈椎椎骨融合而导致的其他活动性外科手术或有任何颈椎不稳定或改变的外科手术引起的疤痕。
气管切开术的时机
如前所述，TBI患者管理的目标之一是建立通气性气道。在许多情况下，必须通过气管内插管和MV获得确定的气道。但是，当气管插管必须延长超过预期时间时，喉粘膜可能会出现病变。此时应考虑使用危害较小的临时或永久气道的其他类型的通道。Wang等证明气管切开术比长时间插管法具有某些优势。但是，仍存在争议的是，手术时间是否会影响临床上重要的结局。此外，关于早期气管切开术（ET）与晚期气管切开术（LT）尚无共识。文献支持这些可能会持续一到几天，并且有关肺炎发生率和死亡率的益处是可变的，这证明了不同研究之间的巨大异质性。Khalili等人将ET定义为入院后不到6天，并得出结论，尽管两组的死亡率没有显著差异，但ET患者的住院时间和ICU住院时间明显缩短。此外，ET组中的格拉斯哥结局量表（GOS）高于4，呼吸机相关性肺炎较低。他们还表明，ET可以显著改善6个月的预后（GOS4）。此外，他们观察到GCS对6个月的预后没有影响。另外两项研究也显示了与先前研究相当的结果–与LT患者相比，ET患者的ICU住院时间更短，MV的天数减少，住院时间缩短，医院内肺炎的发生率降低，尽管ET与LT的死亡率相当。
Alali等人在1,名患者中也观察到肺炎，深静脉血栓形成和褥疮性溃疡的可能性较低；医院死亡率相似；与大多数人不同，他们还评估了其他附加变量，从而增加了ET可能带来的好处。另外两个大型多中心研究值得一提。在一项名为TracMan（重症监护中的气管切开术治疗）的多中心研究中，有名随机分组的患者在1-4天的呼吸机辅助下接受了气管切开术，而呼吸机辅助治疗则超过了10天，并指出，气管切开术的时间对死亡率无影响，留在ICU。但是，他们还观察到接受ET治疗的患者需要较少的镇静剂。Terragni等人在另一项多中心研究中，对例MV进行6至8天或13至15天后随机进行气管切开术的患者得出的结论是，气管切开术的时间不影响呼吸机相关性肺炎的发生率和28天的死亡率。但是，它减少了MV和ICU停留的持续时间。这些研究有一定的局限性。TracMan研究研究了ET（1-4天）MV患者。文献表明，在这段时间内，大多数MV患者无需气管切开即可从MV中释放出来。Terragni等人排除了具有颈部解剖畸形，既往气管切开史，慢性阻塞性肺疾病和肺炎（ICU中进行气管切开术的比例较高）的患者。研究表明，对于重症患者，气管切开术是一种更安全的选择，因为没有报道过与气管切开术相关的死亡率或严重的短期并发症。
大多数研究将ET定义为在进入最终护理中心后不到5、6、8或10天。根据现有文献的证据，建议将气管切开术的放置时间至少推迟2周，以确保急性呼吸衰竭后需要呼吸机支持。所有这些研究倾向于减少ICU，MV和住院时间。根据文献，与MV相关的肺炎也可以通过ET降低，但是两组之间的死亡率通常相当。这些研究人群的异质性，研究质量的差异以及缺乏直接护理方案使得难以就ET和LT之间的临床结果得出结论。然而，大多数研究已证明ET具有有益作用，而有害作用却很小。
经皮扩张和外科气管切开术
当前，有两种用于气管切开术的技术。但是，仍然需要确定哪个更好。首先是常规的外科气管切开术（ST），这是进行气管切开术直到下一代或经皮扩张气管切开术（PDT）到达的经典技术。两项荟萃分析和一项系统评价显示，PDT可以显著减少气道感染和手术时间。此外，两项荟萃分析之一表明，PT技术可减少术后重大出血的机会。然而，最近的两项系统评价显示，在术后出血率，手术出血和死亡率方面无统计学差异。纵向随访表明，延迟并发症（包括临床上显著的气管狭窄）与这些技术相比相似。由于PDT的简便性，PDT因其在多项研究中所观察到的优点而获得了广泛的接受，因此它已成为气管切开术放置的主要方法。
TBI气管切开术患者的治疗
如本评价先前所述，GCS小于8的患者的主要目标之一是建立MV，以防止低氧血症和高碳酸血症，这可能是严重TBI病例的第二次伤害。众所周知，在医学实践中，应避免长时间的过度换气；但目前尚不清楚潮气量和呼气末正压（PEEP）是否对TBI患者和在ICU中进行气管切开术的患者具有确切的价值。即使有一些研究表明有证据表明，较高的潮气量和较低的PEEP表现为神经系统损伤。该患者的MV延长，医院感染以及死亡率也较高。ICU内部的管理变得复杂，因为它与维持良好的通气，脱机和拔管有关。
严重的TBI，由于脑干损伤和随后的通气不足（导致继发性脑损伤）而导致意识受损，并且相关并发症的预后不良。因此，一旦CS得分低于8分，医生必须进行气管插管，其主要目的是使吸入的氧气分数增加到60mmHg以上，以避免脑组织缺血。即使已诊断出该值，也可以通过监测低组织氧张力和实施低颈静脉O2饱和度修改和检查该值。另外，CO2的分压应测量（PaCO2）以确定与颅内压（ICP）相关的脑血流量;如果在TBI病例中，医生控制PaCO2保持在32至45mmHg之间，则表明预后较好。甚至到现在，对于使PaCO2进入推荐范围的潮气量值仍未达成共识。潮气量大导致预后较差，TBI患者应特别注意呼吸机诱发的肺损伤和ARDS的风险。建议在脑损伤的患者中使用低潮气量，以避免这些并发症。另一个问题是对PEEP的控制，因为PEEP的增加会产生较高的胸腔内压力，从而损害中央静脉回流，从而增加ICP。建议使用小于5cmH2O的PEEP值。一些研究表明，PEEP增加到15cmH2O不会对ICP产生显著变化。在脑组织氧合作用中，较高的水平可导致更好的氧合作用，因此PEEP增量在没有血液动力学改变以改善预后和结果的ARDS颅脑损伤患者中是安全的。
并发症
与大多数医学和外科手术一样，气管切开术后的并发症分为两类：早期和晚期并发症；早期和晚期并发症。这些也可能危及生命（表1）。早期并发症发生在第一周内，即由于受伤而在手术过程中开始出血且少于48小时；但后来由于气管切开插管或气道阻塞，可能对患者的生命有害。如前所述，导管阻塞可能是由血块，粘液堵塞，导管成角甚至假管腔引起的。医院内肺炎可能引起感染。管移位在第一周内发生，是医疗紧急情况，因为可能难以更换，从而造成假道。它会在患者移动或更换导管时发生，甚至在患者自身拔管时也会发生。晚期并发症出现时，需延长管的放置时间，并按与造口相关的解剖位置（口上，造口和下造口）进行划分。当患者进行环行甲状腺切开术时，最常发生颅上并发症，并且患者出现气管或声门下狭窄。气管并发症是由气管前壁的损伤引起的。该内翻突出于管腔内，引起气管阻塞，导致气道狭窄。口腔下的并发症是狭窄，气管软化和瘘管（气管食管和气管无名状），以及由于管子压力的延长而引起的壁缺血。后一种可能导致气管溃疡和后气管坏死。
从呼吸机脱机
呼吸机脱机的指南是10年前制定的，要求患者符合适当的标准。然而，传统的脱机参数并不能很好地预测神经重症监护治疗的成功结果。因此，这些参数在神经紧急状态中不可靠在一项多中心观察性研究中，其中包括TBI，中风和蛛网膜下腔出血的患者，与在ICU中的其他患者组相比，MV的持续时间更长，这给临床医生脱机神经病患者带来了更大的挑战。对于TBI的患者，有关该主题的证据很少，事实上，拔管失败率高达38％拔管延迟率也很高。建议仅在病理状况得到改善并仔细考虑持续呼吸机支持的风险和益处后才开始对这些患者进行脱机。一项针对名患者的多中心研究评估了四个特征，即40岁以下，视觉追踪，吞咽尝试和GCS得分超过10，这些特征与重度TBI患者成功拔管有关。每个特征都计为一个点，得分3或更高与拔管成功率90％相关。另一项针对例患者的多中心观察性研究评估了GCS以外的其他因素，这些因素与拔管成功与否有关，包括青少年年龄，咳嗽的存在和体液平衡不良。尽管这些研究创造了分数来预测成功，但它们缺乏外部验证，因此难以将这些结果推广化，这就是为什么仍需要进行研究以确认这些结果对TBI患者的适用性的原因。
拔管
拔管术涉及多个变量的评估，尽管这是一个科学证据很少的过程，需要跨学科的协调，但其艰巨的工作可以减少气管切开术的使用时间，加快脱机时间并增加对患者的安全性，降低风险失败和并发症。
一项对位患者进行的多中心研究，其中位患者进行拔管，与入院时的可测量参数（例如口服饮食）相关，这些指标可作为成功进行拔管的预测指标。此外，他们发现与年龄，MV持续时间和并发症呈负相关。Enrichi等人在74例获得性脑损伤患者中发现，对于成功成功进行脱管术的预测，显示出最高灵敏度和特异性的标准是气管造口堵塞（80–％），内镜气道通畅性评估（–30％），吞咽评估（85–96％）和蓝色染料测试（65–85％）。所有这些组合为单一临床参数的标准的敏感性（％）比特异性（82％）高。此外，他们评估了其他参数，例如咳嗽反射，气管吸气次数，血氧饱和度和意识水平。
一项系统的评估评估了成功的无通气的预测因素，并提出了预测分数，其结果与上述研究相似。他们将参数分为两组：定量目标和半定量参数。审查确定，如果不考虑次要标准而将所有主要标准都计算在内，那么在满足十项标准的情况下，如果满足以下两个主要标准，则有可能产生积极的结果：（1）需要进行仔细的评估；（2）如果满足大多数次要条件。重要的是要记住，这是一个假设得分，需要在日常练习中进行验证。最近的两项研究（系统评价和回顾性研究）将TBI患者的阳性自发性咳嗽关联为成功进行拔管的预测指标，这一结果与文献综述相符。
结果
与损伤的严重程度有关，TBI可能由于气道功能不良而进行气管切开术。因此，许多患者的MV脱机延长是主要结局之一。有时，由于不良的健康状况和合并症，医院或ICU的住院时间会延长，以及由医院感染或血栓形成/栓塞事件，这也可能导致患者产生压疮，尤其是GCS低于8分，患有神经退行性疾病或年龄较大的患者。有人指出，年龄与TBI后的预后有关。年轻的患者有较高的康复率。年，一项研究表明，对于老年人群，与GCS相关的伤害的死亡率高于年轻人（55岁以下）（即，GCS是更好的死亡预测指标）；与老年人相比，重伤最严重的年轻患者的预后更好。知道了这一点，就可以解释为什么在老年人群中，与年轻患者相比，考虑到预后以及可能的合并症和功能恶化，气管切开术的可能性降低了。然而，在年对普通人群的一项研究中，发现患有严重TBI和未接受气管切开术的患者的ICU住院时间更短，MV天数更少（医院内肺炎的风险和并发症）。
结论
全球TBI发病率一直在稳步上升，根据风险相关性，气管切开术已被视为危重患者的整体干预措施。气管切开术被认为是一种无创性的抢救性床边手术，对于这一点，今天全面呼吁一致的临床实践指南来优化对结局的适应症。此外，医院感染在内的并发症是固有的挑战。在以患者为中心的基于证据的医疗时代，我们需要以未来派的眼光向前迈进，以降低并发症的发生率，提高成功率，实现最佳的脱机。
----JNeurosciRuralPract.Apr;11(2):-.doi:10./s--.
