作者：张苗，邓小玲，医院
颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致颈脊髓受损，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。其致残率极高，并发症也多种多样，以呼吸系统并发症最为常见，发生率高达36%～83%，是颈脊髓损伤患者死亡最常见的原因。气管切开被视为预防及治疗颈脊髓损伤呼吸系统并发症的有效方法，国外研究显示颈脊髓损伤后气管切开率高达21%～77%。如何正确把握气管切开的时机、气管切开后如何进行气道管理以及气管切开期间患者呼吸功能康复训练等是临床工作中的重点和难点。本文将近年来关于颈脊髓损伤患者气管切开后呼吸道的管理进行综述，旨在为临床医疗护理工作提供参考，并为进一步的研究奠定基础。
1.气管切开的时机
气管切开能够减少呼吸道无效腔，减少呼吸肌所做的无效功，改善通气，提高血氧饱和度，此外，还能保持呼吸道通畅，利于气道护理，避免发生呼吸系统并发症。但关于颈脊髓损伤后气管切开的时机国内外研究不一。既往国内外绝大部分观点认为早期气管切开可降低呼吸系统并发症，改善患者预后。国外研究认为在损伤1～2周内或颈脊髓损伤颈椎术后第4天进行气管切开可以降低颈脊髓损伤患者感染率和病死率。
除此之外，机械通气超过21d、高位脊髓损伤（C3以上损伤）、颈脊髓严重受损或术后存在呼吸衰竭高风险的患者应立即进行气管切开。国内研究显示在损伤72h内进行气管切开可以降低颈脊髓损伤患者住院期间死亡率，其认为高龄、脊髓重度损伤、合并骨折脱位、咳痰无力、呼吸道堵塞、胸廓损伤、肺损伤或气管插管超过48h的患者应立即进行气管切开。但有研究发现不必要的气管切开会导致呼吸系统并发症的发生，如肺炎、肺不张及支气管痉挛等。
此外，气管切开后，会影响前路手术的进行，还会带来局部感染和气管塌陷等问题。随后朱巍等提出C4以下节段脊髓损伤应采用个体化方案，并非预防性气管切开可提高患者救治存活率。近期，李强等提出急性颈脊髓损伤患者保留经口气管插管撤离机械通气困难的患者，在脊髓休克期已过，患者的肌肉运动能力已不能在短期内明显改善的情况下，应立即进行气管切开。由此可见，C4以上节段脊髓损伤、长期机械通气及呼吸系统并发症高风险的患者应早期进行气管切开，C4以下节段脊髓损伤患者应采取个性化呼吸系统管理模式，而并非预防性气管切开。
2.气道管理
2.1吸痰
对于颈脊髓损伤后气管切开的患者，吸痰能快速清除气道内的分泌物，是预防气道堵塞和呼吸系统并发症的有效方法。主要包括吸痰时机、吸痰方式及吸痰深度。
2.1.1吸痰时机
传统观念认为定时吸痰，即每2h吸痰1次，有研究证实，定时吸痰不仅会损伤气道黏膜，还会导致患者呼吸系统并发症发生率增加。近年来按需吸痰的观念逐渐被认可。李媛媛提出颈髓损伤的患者使用机械通气时，应根据血氧饱和度的变化、气道压力、痰液性状及量、患者需求适时吸痰。
2.1.2吸痰方式
与其他气管插管的患者不同，由于疾病、应激等原因，吸痰操作对颈脊髓损伤患者生命体征影响较大，部分患者在吸痰过程中由于操作不当容易诱发心脏骤停。与传统自下而上的吸痰方式相比，王爱兰等依据颈脊髓损伤后呼吸改变而研制的自上而下吸痰法，不仅痰液清除率较高，对患者心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等生理指标影响较小，还可以延长2次吸痰间隔时间，在避免频繁吸痰给患者带来气道损伤的同时，又减轻了护理人员的工作量。
2.1.3吸痰深度
以往观点认为，对于颈脊髓损伤患者，保持呼吸道的通畅非常重要，为保证吸痰的效果，要确保吸痰深度足够将痰液吸出，避免引起呼吸道堵塞或感染。赵连峰采用3种不同的吸痰深度（吸痰导管遇到阻力后上提0.5～1cm、小于气管切开套管长度及气管切开套管长度再延长1cm）对颈脊髓损伤的患者进行吸痰，研究结果显示后者对呼吸道黏膜损伤最小，吸痰清除效果也最好，痰痂堵塞发生率低，并发症最少。
近期，江军歌等研究显示与常规吸痰（吸痰管遇阻力后上提0.5～1cm）相比，颈脊髓损伤人工气道患者应采用浅层吸痰法（吸痰管插入深度与气管切开长度一致）能有效避免吸痰过程中并发心律失常。
2.2气道湿化
气管切开后损伤了上呼吸道湿化途径，为保证患者气道水分需求并使痰液易于排出，合理充分有效的气道湿化是临床护理工作中的重点。近年来，与气管切开后气道湿化相关的研究较多，主要包括湿化液的选择和湿化方式。
2.2.1湿化液的选择
目前，临床上常用的湿化液有:蒸馏水、0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液、1.25%碳酸氢钠溶液或敏感的抗生素。国内外很多研究和指南已明确提出0.9%氯化钠溶液对稀释和溶解痰液无效。杨剑峰研究表明使用0.45%氯化钠溶液并发症低于注射用水。刘发妹等研究发现0.45%氯化钠加沐舒坦持续气道湿化在提高气道湿化效果的同时，可以减少呼吸系统并发症的发生。荣燕等分别采用0.45%氯化钠、药物湿化液和盐酸氨溴索对气管切开后的患者进行湿化，结果显示盐酸氨溴索能有效降低痰液成分中影响痰液黏稠度的α－酸性糖蛋白及Ca2+含量，促进痰液稀释和分泌物及时排出。
徐梅英通过临床研究发现，气管切开患者如有干痂或血痂时采用1.25%碳酸氢钠痰液稀释效果最好。刁丽娥对90例气管切开患者不同痰液黏稠度人工气道湿化量进行了研究，研究发现对Ⅰ～Ⅲ度痰液黏稠度的患者，最佳湿化量分别为4、10及16mL/h。因此，对于气管切开的患者，盐酸氨溴索的湿化效果较好。当患者出现干痂或血痂时，可采用1.25%碳酸氢钠溶液作为气道湿化液，对于不同痰液黏稠度的气管切开患者，应根据其痰液黏稠度选择合适的湿化量进行气道湿化。
2.2.2湿化方式
目前，湿化方式包括超声雾化与氧气雾化、气管内直接给药和人工鼻湿化法。其中气管内直接给药又包括间断推注法、输液管持续滴注法和持续泵注法。汪相凤对例气管切开患者分别采用气管内滴注5%碳酸氢钠和微量泵注射5%碳酸氢钠进行湿化，结果表明微量泵注射的湿化效果优于气管内滴注。早期临床多选用间断式气道湿化方法，后期研究发现输液泵持续恒温湿化可以提高湿化效果，防止痰痂形成、减少刺激性咳嗽及降低肺部感染并发症的发生。
汪海燕等对93例行气管切开吸氧患者进行研究，分别采用主动人工气道湿化（雾化吸入器内加45%生理盐水）和被动人工气道湿化（微量泵持续静脉泵入湿化气道）进行气道湿化，结果显示雾化主动湿化能够降低刺激性咳嗽、痰痂形成、气道黏膜损伤等并发症发生率。刘晓鸿发明的改良气动雾化吸入剂可以使人工气道充分湿化，痰液易于咳出，有利于降低呼吸道感染率。因此，目前研究认为对于颈脊髓损伤后气管切开的患者，持续气道湿化效果优于间断气道湿化，微量泵入湿化效果优于气管内滴注，雾化主动湿化效果优于常规微量泵入，临床上应该根据患者情况，选择合适的湿化方式，在提高湿化效果的同时，以减少呼吸系统发生症的发生。
3.呼吸功能康复训练
国内外关于颈脊髓损伤合并气管切开患者呼吸功能康复训练的文章较少。魏丽巍等将颈脊髓损伤后气管切开的患者随机分为两组，一组在损伤早期进行呼吸功能训练，另一组在损伤早期并未进行呼吸功能训练，研究结果显示颈脊髓损伤后气管切开患者早期进行呼吸训练可以降低肺部感染发生率，缩短住院时间。近期，周秀娟等对55例颈脊髓损伤合并长期气管切开的患者进行呼吸功能护理，主要包括呼吸运动训练、胸部物理疗法与带管康复，结果显示对于颈脊髓损伤后长期留置气管切开的患者，给予针对性的呼吸功能康复训练，可以缩短留置气管时间，提高患者生存质量。
4.展望
颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症发生率高，气管切开是减少呼吸系统并发症的有效方法。但颈脊髓损伤后气管切开的患者呼吸道管理具有其特点，良好的呼吸道管理可以有效预防呼吸系统并发症和减少心血管不良事件（如心律失常、心脏骤停等）的发生。目前，关于颈脊髓损伤呼吸道管理的文章较多，颈脊髓损伤后气管切开相关研究较少，很多问题也尚未研究透彻，如颈脊髓损伤患者的吸痰时机是否与颈脊髓损伤节段有关?颈脊髓损伤后气管切开患者的气道湿化和普通气管切开患者的湿化有何区别?以及如何对颈脊髓损伤后气管切开的患者进行早期呼吸功能康复训练等，都有待进一步的研究和探讨。
来源：张苗,邓小玲.颈脊髓损伤患者气管切开后呼吸道管理的研究进展[J].广东医学,(20):-.
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