“老总”期间，总能遇到一些特殊的病例，我很愿意与大家分享，也很想听听大家对此类病例围术期麻醉管理的想法，欢迎大家留言！（以下病例的麻醉是在桂靖副主任的指导下完成的。）
64岁男性患者，全喉切术后约7年，术后气管切开造瘘口渐进性缩小狭窄，10小时前误将异物棉签掉入气管造瘘口入院，伴咳嗽，无胸闷气促；改变体位平卧后刺激性咳嗽明显，有胸闷气促。既往有高血压病、3级、很高危组，血压控制欠佳，入室血压/95mmHg。
术前CT提示：主气管内、隆突上可见一棉签样影，头端朝下，长于52mm，余所见气管、双侧支气管通畅，未见狭窄或阻塞。
术前考虑异物棉签位于隆突上，患者吸空气的情况下SPO2为95%，无胸闷气促等症状，并且手术操作从造瘘口进入，不会有声门操作带来的刺激以及呼吸系统的剧烈反应，操作路径也不会很深，所以，我们暂不考虑气管插管（同时也要避免气管插管时将异物推入到下一级支气管的风险），准备从造瘘口以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行气管内表面麻醉、适当镇静，控制血压，保留自主呼吸，耳鼻喉科医生以硬支气管镜检查并取出异物。
但实际情况并没有这么简单，棉签不在隆突上的主气管内了，棉签在左主支气管内。
随即，我们加深了麻醉：舒芬10ug，右美8ug负荷量，然后以0.3ug/kg/h右美恒速泵注；丙泊酚1ug/ml/hTCI泵注维持麻醉，（未使用肌松剂），保留自主呼吸。再次从造瘘口以1～2%的利多卡因行气管内表面麻醉，以减少局部刺激反应。高频喷射通气机连接到硬支气管镜末端，辅助通气。
术中患者生命体征平稳，SPO2始终维持在95%以上，术程顺利，操作熟练的耳鼻喉科高国强老师很快就将左主支气管内的棉签取出。
取出异物后，耳鼻喉科医生准备给患者做“气管造瘘口再造（扩大造瘘口），金属全喉造瘘管置入”的手术。故我们再次加深麻醉，未给肌松剂，从造瘘口插入ID5.5的加强型气管导管（由于造瘘口狭小，只能插入ID5.5的加强型气管导管）。
术毕患者清醒，自主呼吸好，拔出气管导管，送患者安返病房。
气道异物手术的麻醉管理，难点在于麻醉医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小的气道。麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度，争取平稳快速的苏醒。
麻醉医师要综合评估异物的位置、种类、大小等情况，综合考虑患者的全身情况、肺部病变以及医护团队的技术和经验，选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，对术中可能发生的危急事件做好应对准备。
再次温习了《气道异物取出术麻醉专家共识》：
一、诊断：对异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前进行CT三维重建检查以及纤维支气管镜检查是可取的诊断方法。
二、手术方式和手术时机：对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物。对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。对于稳定的气道异物患者（位于一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率。
三、麻醉前评估和准备：了解患者的病情，异物的位置、形状、大小、种类、存留时间。
药品准备：?七氟醚、阿托品、?地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、?肌松剂、右美托咪定、?2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品。
器械和物品准备：喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。
人员准备：经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员
麻醉方案的确定和沟通。
四、麻醉方式：确定麻醉方法需考虑的因素：
异物的位置：术前有无明显的呼吸窘迫；
患者的年龄，有无严重的合并症，异物是否容易取出；
耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验；
通气方式选择：
术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；
术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。
保留自主呼吸的麻醉方案（1）——吸入七氟醚方案
1、经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉达到合适深度时（持续吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉镜暴露声门，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。
2、预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟醚方案；预计异物取出困难、手术时间比较长时，由于吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，一般采用全静脉麻醉方案。
保留自主呼吸的麻醉方案（2）——右美托咪定复合丙泊酚方案
右美托咪定+丙泊酚：
右美托咪定负荷量4μg/kg，维持量2～5μg/kg/h
丙泊酚～μg/kg/min
保留自主呼吸的麻醉方案（3）——瑞芬太尼复合丙泊酚方案
瑞芬太尼+丙泊酚：
瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min
丙泊酚μg/kg/min
小儿支气管异物控制通气的麻醉方案（1）——经支气管镜侧孔行控制呼吸
优点：不占用气道空间，外科医生视野较好；
缺点：若外科医生置镜时间过长，易发低氧血症；若支气管镜进入患侧操作时间过长，易发低氧血症。
小儿支气管异物控制通气的麻醉方案（2）——人工喷射通气
优点：通气不依赖于支气管镜，提供从容的置镜时间，避免了支气管镜置入一侧时的通气不足。
缺点：不适用于小婴儿；喷射通气导管可能被压、滑出；有气胸高危因素者存有顾虑。
成人气道异物：
1、成人声门上（声门周围）异物可在诱导后直接取异物，取出后以喉罩或面罩维持通气，难以取出时插入气管导管行控制通气。
2、成人声门下、气管、支气管异物一般不会导致气道完全梗阻，可以插入细气管导管行控制通气或插入喷射通气导管行喷射通气。
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