第六期《DEKA经典耳鼻喉激光手术献礼》我们很荣幸的请到了来自医院医院常务副院长雷文斌教授与我们分享关于复发性呼吸道乳头状瘤的CO2激光手术治疗中的应用与体会。
中国抗癌协会康复分会头颈肿瘤专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉头颈外科分会副秘书长，广东省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会第十届青年委员会副主任委员，广东省健康管理学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会副主任委员兼秘书长，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委。二、疾病介绍复发性呼吸道乳头状瘤（以下简写RRP）是呼吸道常见的良性上皮性肿瘤，主要发生在喉部，可能与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，可发生于任何年龄段，可分为成人型和儿童型复发性呼吸道乳头状瘤，成年型有恶变倾向，儿童型易复发。RRP以进行性声嘶、喉鸣，甚至呼吸困难为主要表现，若发现不及时、病变范围广、气道堵塞，因呼吸困难导致须紧急气管切开，甚至危及生命。图1不同表现类型的RRP：A.散在多发B.弥漫生长C.前联合受累
三、治疗原则
RRP尚无特效治疗方法，手术仍为最主要的治疗方法，传统手术理念以解除呼吸道梗阻为主要目的，其次减少复发、避免做气管切开。但患者往往经历多次手术切除，肿瘤仍有复发，无论身心，都承担了巨大的痛苦，是临床棘手的难题。实际上，手术尽可能去除感染病毒的肿瘤组织，避免损伤邻近正常的组织，对减少复发和恶变是非常有必要的。RRP属于一种来自上皮的真性良性肿瘤，一般不穿过基底膜，理论上较局限的肿瘤可以于粘膜下（包括基底膜在内）通过一种完整切除的方式达到临床治愈。因此，术中清晰的解剖层次和尽可能完整的切除对控制肿瘤有非常重要的作用。
四、传统RRP的手术治疗传统的针对RRP的手术治疗方法包括传统的冷器械、吸切器、半导体激光、低温等离子射频消融等。在过去没有理想的显像系统，冷器械、切割器能快速减少肿瘤体积，解除喉梗阻，随着器械发展，半导体激光、低温等离子也逐渐投入到RRP手术治疗当中，但由于解剖层次不清晰、血液或分泌物污染术腔，感染病毒的肿瘤组织没有完全切除，或损伤过多周围正常组织，或肿瘤种植等因素，最终导致肿瘤复发。因此，探索使患者更为获益、达到长期缓解甚至临床治愈的治疗方法显得尤为重要。五、案例分享医院耳鼻咽喉科雷文斌教授团队
男性患儿，4岁，因“持续性声嘶1年”入院，既往多次喉部乳头状瘤手术史，临床诊断：复发性呼吸道乳头状瘤。
术前检查：病变多发，声门区受累为主
手术过程与解析：CO2激光粘膜下剥离，无创吸管辅助，动作轻柔！
六、关于CO2激光治疗RRP浅析—雷文斌1、CO2激光治疗RRP的规范化。
手术目的为尽可能去除处于病毒激活状态的肿瘤组织，而不损伤病毒潜伏状态及邻近正常的组。采用CO2激光进行黏膜下剥离的方法,有利于完整切除肿瘤组织，减少因切除残留而原位复发的可能。
2、手术操作注意事项。
(1)手术的关键是在疏松的黏膜下层进行，无血，疏松，容易剥离，连同基底膜完整切除，且有助于减少术后瘢痕形成。
(2)术中多种无创吸管的交替应用及轻柔的操作极为重要，可以有效地避免或减少肿瘤出血，保证术野清晰，顺利完整切除肿瘤。
(3)结合实际，个体化处理：对于肿瘤基底较小或有蒂的，强调首次完整切除肿瘤，往往可以实现一次完整切除;对于已引起呼吸道梗阻的病例，暴露基底存在困难，无法一次性完整切除，可先用CO2激光分块或分部位切除部分较容易处理的部分;而对于肿瘤涉及前联合、弥漫生长、基底广、多部位分布的病例，CO2激光能一次完整切除，但创面较大，术后易形成瘢痕、粘连(尤其是双侧前联合受累的病例，可分次手术;如果出现粘连，可以采取激光分离，显微缝合处理)，此时，手术设计显得更为谨慎，如不影响呼吸，可采取分块或分次的方式切除病灶，或用显微吸切器等方式处理余下部分，先解除呼吸道梗阻，待黏膜组织恢复，肿瘤复发较局限时，再予CO2激光及时完整切除。
(4)对于声门区受累的病变，手术在任克氏间隙进行，可减少瘢痕形成、肿瘤复发可能性。
3、手术随访和疗效。
由于手术采取完整切除的理念，减少了因切除残留复发的可能，同时术野出血少，减少了肿瘤种植播散的可能。个别患者即使完整切除了病变，随访中仍可见有肿瘤复发，但均不是原发灶所在位置。非原位复发更倾向于是因为种植的病毒激活而导致肿瘤发生的可能。我们应用ＣＯ２激光黏膜下完整剥离术治疗ＲＲＰ患者，疗效显著，即使不能绝对避免其他部位肿瘤发生，但大大减少了原位复发的可能，值得临床推广和应用。
图2.弥漫生长的成人RRP患者手术前术后对比及随访.(A)术前(B)术后3月(C)术后3年
图3.堵塞气道的儿童RRP患者术前术后对比及随访.(A,B)披裂、声门区部位第1次手术前，(C,D)披裂、声门区部位第1次术后1周，(E,F)披裂、声门区部位第2次术前，(G,H)披裂、声门区部位第2次术后12月未见复发。
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