本文来源：中华结核和呼吸杂志,,42(3):-.
随着生命时间延长以及外科技术的迅猛发展，越来越多的支气管哮喘（哮喘）患者会经历手术治疗，围手术期指从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前5~7d至术后7~12d。支气管痉挛是围手术期最常见的并发症之一，而对于哮喘患者，更容易在围手术期发生气道平滑肌痉挛，主要影响因素为麻醉、手术方式及气管插管等。哮喘患者围手术期支气管痉挛的发生率国内外报道不一，国内报道的发生率为10%左右，国外发生率低于1.7%，但均较非哮喘患者发生率高。围手术期支气管痉挛一旦出现，可导致严重的缺氧和二氧化碳潴留，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，严重危及患者生命。据美国麻醉医师协会统计呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡。因此我国版的哮喘诊治指南也明确指出围手术期哮喘管理目标主要为降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。本文主要介绍哮喘患者围手术期潜在的危险因素、评估管理方式以及围手术期支气管痉挛的处理。
一、围手术期哮喘发作及
支气管痉挛的危险因素
哮喘发病机制主要为慢性气道炎症、气道重塑、气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）以及神经受体机制，而围手术期由于应激状态，气道及全身炎症反应进一步加重，使支气管和细支气管内黏液分泌增加，加重气道狭窄以及AHR，因而哮喘患者发生支气管痉挛的风险大大增加。近年由于麻醉药物、器械的进步以及对围手术期治疗的重视，麻醉诱发的哮喘急性发作有下降趋势，但哮喘患者的气道高反应状态和肺、心功能的低代偿能力，使此类患者在手术麻醉过程中易发生急性发作导致严重后果。
1．患者自身情况：
分别为哮喘未得到良好控制，哮喘症状未完全控制是引起患者围手术期气道痉挛的重要危险因素。对于完全控制的哮喘患者，术中呼吸系统并发症的发病率很低，而对于症状未充分控制的患者，即使肺功能参数基本正常，其潜在的AHR依然会增加患者对麻醉药物过敏风险及对气道侵入性操作（如全身麻醉过程中的气管插管、支气管镜等）的敏感性；近期出现中重度急性发作；非嗜酸粒细胞表型哮喘，因嗜酸性粒细胞型哮喘对激素敏感，故围手术期吸入或全身应用激素可使肺部并发症风险降低1/3；处于吸烟状态，吸烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，累计吸烟量≥20包年的患者出现支气管痉挛等肺部并发症的相对危险度是不吸烟人群的5.4倍；伴有急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、剧烈运动、空气污染及食物因素等；既往有心肺合并症的患者均可导致围手术期哮喘发生率增加。
2．围手术期间麻醉手术等刺激因素：
（1）患者心理因素：作为一种典型的心身疾病，哮喘患者围手术期会更多伴有恐惧、抑郁和焦虑等心理应激反应，应激通过迷走神经促进乙酰胆碱递质释放，使平滑肌痉挛而诱发或加重哮喘。（2）手术应激和感染几率增高：手术部位对于围手术期支气管痉挛的危险性依次为脑部手术、胸部手术、上腹部手术、下腹部手术及其他部位手术。手术诱导血清和肺泡液中产生促炎细胞及细胞因子，在健康人可能有保护性作用，但在哮喘患者中导致炎症反应更强，使其在围手术期更易出现不良事件。围手术期应激、感染等所致的中性粒细胞升高，亦在哮喘急性发作导致的急性损伤中起到推波助澜的作用。（3）麻醉操作及药物因素：麻醉操作如浅麻醉下气管插管、拔管及吸痰刺激气管黏膜，气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素；麻醉方式选择如全身麻醉、硬膜外麻醉平面过广较局部麻醉更容易导致支气管痉挛；一些麻醉药物如硫喷妥钠可抑制交感而兴奋副交感神经。阿片类镇痛药吗啡、杜冷丁促组胺释放。胆碱酯酶抑制药新斯的明导致乙酰胆碱增加，气道平滑肌痉挛等。神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物，如阿曲库铵、米库氯铵等可产生诱导组胺释放效应。
二、围手术期哮喘患者
麻醉前评估及术前预防
合理有效的麻醉前评估和准备以及哮喘的良好控制是保证围手术期安全，降低不良事件的风险，提高手术成功率，减少术后并发症的关键。
对于择期手术，GINA指南推荐所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行，故评估应至少在术前1周进行，包括：（1）病史采集重视哮喘患者目前的症状控制评分，对于无症状的哮喘患者，尤需详细了解其既往过敏史、哮喘发作频率、最近一次发作时间、既往住院次数；近期有无上呼吸道感染（如有则应延期手术4~6周）；有无因急性发作需行气管插管及机械通气的病史、麻醉史及药物过敏史。（2）体格检查应重点
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