作者：蒋飞四川医院麻醉科
整理：龚昌盛于学来卜叶波
建立有效气道保证呼吸道通畅是麻醉医师的重要职责之一，气管插管是建立气道最为重要的方案，目前在困难气道患者应用常规气管插管方法失败后，仍没有一种方法能使气管插管的成功率达到%。逆行引导气管插管由Butler和Cirillo于年第一次在临床上使用。它在处理困难气道及紧急气道中应成为麻醉医生熟悉和掌握的一种气管插管方法。逆行引导气管插管（retrogradeintubation）一般是指利用穿刺针作环甲膜穿刺，然后将导丝经穿刺针向头侧置入呼吸道内，使导丝逆行通过声门抵达口腔或鼻咽腔，再用手指或插管钳/镊子将它们从口或鼻孔牵出。此后将气管导管套在导丝外，以导丝为引导将气管导管经过声门插入气管内。逆行引导气管插管技术的主要优点是：操作简单，容易掌握；所需器械常见易得；安全、有效；耗时较短。因此掌握逆行气管插管技术可供紧急情况下选择，尤其是在医医院尤为有效。一、适应证1.1困难气管插管患者由于逆行引导气管插管技术无需采用喉镜显露声门和常规气管插管所需的特殊体位，故对于因头颈部创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭等所致的困难气管插管极为适用，尤其是颈椎损伤和其他气管插管方法已告失败时能够保证通气的困难气管插管患者，其不需特殊设备和专门技巧是其突出的优点。1.2非预计困难气道逆行引导气管插管技术是处理非预计困难气道非常有效的方法，对于在多次气管插管失败后呼吸道出血，或面部损伤合并出血，尤其是对于可视设备不医院，可考虑及时采用逆行引导气管插管技术。二、气管插管前的准备工作2.1体位进行逆行引导气管插管时，病人的理想体位是仰卧头后仰的特殊“嗅花位”。在此种体位下，颈椎将气管和环状软骨向前推，使颈部肌肉向一侧移位，可充分显露环状软骨以及环状软骨周围的解剖结构。亦有患者自主呼吸体位受限需在坐位行逆行气管插管的报道。2.2皮肤的准备虽然大多数逆行引导气管插管属紧急状态，但应尽量遵循无菌操作原则，如果可能，在操作前应进行严格的颈部皮肤消毒铺巾。2.3麻醉若时间允许，应对呼吸道实施局部麻醉，以防止交感神经刺激、喉痉挛和疼痛不适而误伤食道。据文献报道，有多种联合麻醉技术可供选用。1.经环甲膜穿刺进行气管内麻醉，并辅助镇静药或全身麻醉药。2.经环甲膜穿刺进行气管内麻醉，并实施喉上神经阻滞。3.咽喉部表面麻醉,并经环甲膜穿刺进行气管内麻醉。4.舌咽神经和喉上神经阻滞，并进行局部麻醉药喷雾。三、入路的选择逆行引导气管插管的颈部穿刺点可位于环状软骨的上部或下部。环甲膜位于环状软骨上方，环状软骨与甲状软骨之间，虽然环甲膜血管分布少，出血的概率低，仍需注意避免甲状腺上动脉的分支环甲肌动脉的损伤。环甲膜穿刺的缺点是气管导管最初只能插入声带下方1cm,而且气管导管与气管的夹角小易移位。环气管韧带位于环状软骨与第一气管环之间，在环气管韧带处进行穿刺时可避免损伤甲状腺，并将气管导管逆行引导入声门下方更远的部位。目前两种入路在临床均运用，但环甲膜穿刺仍是逆行气管插管首选入路。四、穿刺针和导丝的选择在进行逆行引导气管插管时，需根据所用的导丝来选择环甲膜穿刺针，常用的导丝有：硬膜外导管和中心静脉穿刺引导钢丝（其J形前端相当有益于病人）。导丝长度则应大于cm。五、改良逆行引导气管插管技术（一）经环甲膜插入J型引导钢丝（图A-E）步骤：1.右手以执笔式持中心静脉穿刺针，在穿刺针的尾部连接充满液体的注射器，在紧靠环状软骨上缘处以与皮肤相垂直的角度（90°）进行环甲膜穿刺（图A）2.一旦有空气抽出则说明穿刺针已进入气管内，此时需将穿刺针的尾端压低，使针干与皮肤成角45°，以向正中稍偏头部方向推进（图B）；3.去除注射器或管芯。（图C）4.置入引导J型引导钢丝从口腔内导出（图D)5.退出穿刺针（图E)（二）沿J型引导钢丝推送橡皮管（图F-I）步骤：1.将橡皮管插入声门下将橡皮管套在J型引导钢丝的外部，再轻轻拉紧J型引导钢丝两端后,即可沿其向下推送橡皮管（图F）。（橡皮管的重要作用是防止引导管导致的呼吸道机械性损伤，也可使用红色导尿管或一次性软质鞘管代替）2.给予橡皮管持续施加向下的力量，以使其前端能紧紧顶在环甲膜上（图G）。（推送橡皮管时,牵拉J型引导钢丝的用力不宜过大。因为用力过大可向前方牵拉橡皮管，使其很可能受阻于会厌、会厌谷或声带前联合等部位）3.沿橡皮管送入气管导管至环甲膜（可石蜡油润滑减少摩擦）。（图H、I）如果推送气管导管通过声门发生困难，可采取以下措施:①放松牵拉J型引导钢丝两端的张力，这样可使气管导管前端对向喉部的相对位置向后移;②重新评估气管导管的型号是否合适，也许需降低所用气管导管的型号;③先后退气管导管少许，然后逆时针旋转气管导管90°,再试图向前推送，同时持续给气管导管轻柔施加向下的压力或在颈部向后推压喉部;④轻柔抬起病人的头部,并使其颈部屈曲，以使呼吸道能更好地适应气管导管的自然弧度。通常需联合使用各种方法才可使气管导管在声门上的受阻得到解决。4.由助手从颈部移去固定J型引导钢丝的血管钳，同时从气管导管近端拔出橡皮管及J型引导钢丝,并向下推送气管导管进入气管内（图J）。六、并发症和注意事项临床应用的结果显示，环甲膜穿刺操作相当安全，而且并发症少。在一项包括例经环甲膜穿刺进行气管内表面麻醉的临床研究中，只有8例患者出现了相关的并发症，其中穿刺针折断2例,喉痉挛2例，软组织感染4例。但值得注意的是，与经环甲膜穿刺进行气管内表面麻醉相比，逆行引导气管插管是对呼吸道组织损伤更大的操作，从而有可能发生各种各样的潜在性并发症（皮下气肿、纵隔气肿、气胸、食管穿孔、气管内黏膜下血肿伴远端呼吸道梗阻、喉水肿、喉痉挛、气管周围感染、气管瘘、气管炎、声带损伤）。（一）出血在正常患者进行逆行引导气管插管时，环甲膜穿刺所致的出血量相当少，一般仅1ml左右。即使在手术中接受肝素抗凝治疗和手术后发生弥散性血管内凝血并发症的病人，环甲膜穿刺后亦仅发生小的自限性血肿。在环状软骨下方进行穿刺操作仍有争论，因为其具有发生出血并发症的较大潜在危险性。据少数个案病例报道，环甲膜穿刺后可合并严重咯血，并导致缺心脏停搏、心律失常，甚至死亡。在进行逆行引导气管插管时，以下措施可降低岀血的发生率:①在出血性疾病患者应避免实施逆行引导气管插管技术;②穿刺后应至少压迫穿刺部位5分；③加压包扎穿刺部位;④穿刺后病人仰卧休息3-4小时。（二）皮下气肿皮下气肿常局限于环甲膜穿刺部位附近，多数为自限性。严重者空气可穿过颈部筋膜压迫气管,导致呼吸道梗阻、纵隔积气和气胸等。空气聚集一般发生在穿刺后1?6h，严重皮下气肿多是因为使用大号穿刺针,穿刺部位气管内压持续增高（如咳嗽、打喷嚏）。在逆行引导气管插管成功后，因穿刺点在气管导管套囊以上不受到气道内压力的影响，因此吸气相气道压峰值和呼吸囊压力升高理论上不会增加皮下气肿的发生率。（三）其他并发症逆行引导气管插管技术的其他并发症有:①屏气和引导管向尾端移位;②三叉神经损伤,可能是多次喉镜显露所致的损伤;③导丝折断,需手术取岀;④导丝变形形成钩形结构，可造成拔出困难;⑤气胸有时需行胸膜腔引流。在实施逆行气管插管技术时，还应该注意以下几点：1、肥胖患者环甲膜穿刺成功率更低可能与其颈部粗短，脂肪堆积，导致操作相对困难有关。超声具有可视、无创和无辐射等特征，可动态评估颈部解剖结构，实时引导穿刺，在肥胖患者中更具优势。超声引导下喉上神经阻滞联合气管内表麻进行清醒插管可明显提高穿刺成功率,降低不良反应发生率,提高患者舒适度和满意度。2、采用硬膜外导管和中心静脉导引钢丝作为逆行引导管,中心静脉导引钢丝的优点是相对于硬膜外导管有一定的硬度,容易通过声门送入口腔内。3、从气管导管尖端侧孔Murphy眼处由外壁向内穿出导引钢丝,将导管尖端外壁紧贴于导丝上,穿针式的引导方法可提高导管通过声门的顺利性，亦可将导丝穿过气管导管的Murphy眼处缠绕一圈打个结,将导管牵拉向环状软骨气管膜，可避免导管尖端卡在声门处。4、（1）使用喉罩辅助，在维持气道通畅的同时，导丝更容易在口咽部通过喉罩通气管道进出。（2）通过导丝导入口径更宽,更硬的中空导管如气管导管交换器或专用鞘管,作为气管导管的引导条,能够明显改善逆行插管的可靠性。（3）使用纤支镜充当顺行换管器可视下确定气管导管的位置。5、经鼻逆行插管比经口逆行插管对患者心血管系统的影响轻,成功率高。多种改良逆行气管插管方式[7]七、小结逆行引导技术是处理困难气管插管非常有效的方法，尤其是在多次气管插管失败后呼吸道出血,或面部损伤合并出血，或患者张口严重受限的情况下，应及时采用逆行引导气管插管技术。该方法不仅具有操作简单和所需器械相当常见等优点，而且是一种安全、有效、快速的气管插管技术。需要强调的是，在实施此插管技术时，必须确保患者有足够氧合的前提下进行操作。参考文献[1]薛富善主编.现代呼吸道管理学麻醉与危重症治疗关键技术[M].郑州：河南医科大学出版社..[2]薛富善主编.困难气管插管技术[M].北京：科学技术文献出版社..[3]张晓庆,刘健慧,郁庆.逆行钢丝顺行换管器引导困难气管插管技术的临床应用[J].临床麻醉学杂志,(08):-.[4]牟峰,孙丽.中心静脉穿刺材料在困难气管插管中的改良应用[J].临床麻醉学杂志,,32(09):-.[5]张子应.牵引法与导引法逆行气管插管的比较[J].临床麻醉学杂志,(02):96.[6]王令平,王飞,杜关贤,张昊,刘钟凯,单鹏彩.经口与经鼻入路逆行气管插管的对比[J].实用医药杂志,(05):.[7]DharaSS.Retrogradetrachealintubation[J].Anaesthesia,,64(10):-.-END-声明
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