第16期
黄琦教授小儿ENT团队
手术经典之四：
环状软骨裂开喉气管成形术
治疗小儿先天性环状软骨畸形
病例介绍
1.患儿，男性，7岁。
2.家长代主诉：反复运动时呼吸急促。
3.现病史：患儿出生后即出现运动时呼吸不畅，并发现左侧第一二腮弓发育不良、左侧面部畸形，于外院行2次“左侧颜面部畸形矫正术”。术后即出现运动后呼吸急促加重，氧饱和度最低50%，无发绀，后自行缓解。追问病史，家属诉患儿3岁时一次感冒后出现呼吸急促，有三凹征、抽搐、面部发绀等症状，予对症治疗后好转，之后未予重视。患儿平时安静时无呼吸不畅，无喘鸣，轻微活动后即有喘息。否认其他不适症状及家族性疾病。
4.查体：患儿生长发育基本正常。左侧小面畸形、左侧小耳畸形及外耳道闭锁。颈部环状软骨处触及畸形凸起，间接喉镜不能配合。其他部位未见明显异常。
5.术前电子喉镜检查：声门下淡红色肿物部分阻塞气管。
6.术前气道CT+三维重建：声门下管腔变窄，环状软骨水平部分结构凸向气管腔。
术前诊断
先天性声门下狭窄（环状软骨畸形）；左侧小面畸形；左侧小耳畸形；左侧外耳道闭锁；左侧传导性听力下降。
治疗经过
全麻下环状软骨裂开肋软骨重建成形术+喉气管T形管植入术+肋软骨取骨术。
常规消毒铺巾后沿右侧肋弓作斜行切口，取大小约1.5㎝×0.6㎝肋软骨修剪备用。颈前可触及环状软骨处向前突起，沿其表面皮纹作一横行切口，长约3㎝。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，翻皮瓣，向两侧牵拉带状肌，切开甲状腺峡部，暴露环状软骨，见环状软骨畸形，为“A”型环状软骨。切开环状软骨，见其前部异常增厚，并向腔内突出，管径严重狭窄，约4.0㎜。沿环状软骨壁切除部分管腔内增厚的软骨，并在其中垫衬肋软骨以撑开气管，将“T”型管上端修整抛光后置入移植的肋软骨下方（气管狭窄处支撑），管腔直径8.0㎜，肋软骨周边缝合固定。内镜自口咽部进入，检查喉入口及声门，见“T”型管上缘位于声门上、杓间区平面下方约2㎜处。对位缝合带状肌、颈阔肌及皮肤，手术结束。
术后1周复查电子喉镜:
文献回顾及病例讨论
小儿喉气管狭窄的病因可分为先天性和获得性两类。先天性喉气管狭窄较少见，病因主要为喉软骨发育畸形，其中以环状软骨畸形较为常见；其次为先天性喉蹼、喉气管软化。而获得性喉气管狭窄主要由外伤或感染造成的喉气管瘢痕增生导致。喉气管狭窄的临床表现主要与喉气道的狭窄程度相关，表现为不同程度的呼吸困难和喉喘鸣。轻度喉狭窄的患儿在平静状态下可无明显临床症状，活动或哭闹时可有喉喘鸣或呼吸困难的症状。对于严重的喉气管狭窄患儿，可表现为出生后哭声微弱、声音嘶哑及脸色青紫等症状。
临床上最广泛使用的喉气管狭窄的分度方法是Myer-Cotton法，该方法运用声门下狭窄的气管横截面积与同龄正常儿童声门下气管横截面积的对比分析，将狭窄的喉气管分为4度。Ⅰ度：喉气管阻塞面积/呼吸道横截面积＜50%；Ⅱ度：喉气管阻塞面积/呼吸道横截面积51%~70%；Ⅲ度：喉气管阻塞面积/呼吸道横截面积71%~99%；Ⅳ度：喉气管完全阻塞。
小儿喉气管狭窄是耳鼻喉科难治之症之一。由于喉气管腔狭小，患儿正处于生长发育阶段，对其是否需要早期手术一直存在争论。有些学者认为手术会影响患儿发育，尤其是环状软骨切开更加危险。因此早期学者多主张保守治疗。近年来，越来越多的证据表明，环状软骨切开对小儿喉的发育影响不大。喉气管狭窄的治疗方法很多，对于比较严重的狭窄采用喉气管裂开加移植物以加宽喉气管腔为国内外公认的比较有效的方法。对于有些外伤，特别是喉气管插管损伤造成环状软骨板区严重瘢痕狭窄，若单纯将喉气管前壁加移植物，通常不能达到加宽喉气管腔的目的，必须采用环状软骨板正中裂开加移植物，喉气管前壁也加移植物，才能达到加宽喉气管腔的目的。
支撑器能够防止移植物移位及瘢痕形成而导致再狭窄。目前临床常用的支撑器有以下几种：扩张模（喉模）、前联合支撑器、硅橡胶卷支撑器、硅橡胶T形管及可降解支架。硅橡胶T形管具有良好的弹性及韧性，且具有支撑力强和易固定等优点。本病例为先天性环状软骨畸形导致的喉气管狭窄，在临床上较为少见，必须进行环状软骨裂开并加移植物以加宽喉气管腔。而获得性喉气管狭窄一般多为管腔内瘢痕形成导致，气管内径无明显狭窄，通常只需行硅橡胶T形管植入即能达到扩张管腔的目的。总结既往的病例，我们认为对于比较严重的声门或声门下狭窄的患儿，环状软骨裂开喉气管成形术对其喉气管发育无显著影响，可获得比较理想的治疗效果。
点击下方文字观看
第10期
病例精解丨儿童耳科病例：乳突鼓室引流治疗化脓性中耳炎并发岩尖炎
第11期
病例精解丨杨军教授：经迷路后径路微血管减压治疗面肌痉挛
第12期
专家授课丨杨军教授：梅尼埃病的外科治疗
第13期
小儿手术精解丨黄琦教授小儿ENT团队喉气道手术经典之二：经口内镜辅助下小儿咽旁颅底纤维母细胞瘤切除术
第14期
专家授课丨杨军教授：人工前庭研究进展
第15期
小儿手术精解丨黄琦教授小儿ENT团队手术经典之三：鼻内镜下一月龄婴儿双侧先天性鼻泪管囊肿切除术
如想观看往期完整新华ENT周刊，请移步APP-精品专区-新华ENT周刊
每期资料内容均为“新华ENT周刊”原创，《新华ENT周刊》授权官方合作新媒体“耳鼻咽喉资讯”发布，其他网络媒体转载，请联系客服！
下载APP丨观看直播
长按
