巨大甲状腺肿的外科治疗（二）
医院甲乳外科邹强教授团队患者信息?患者，女性，72岁，已婚。
?既往史无殊
?高血压病史20年+，口服降压药血压控制理想
?青霉素、链霉素过敏史
?无颈部手术史
入院前情况?.1.21患者无明显诱因下突发憋喘，自行步行至外院急诊，发病时无头晕、黑朦，无意识丧失。发病前10日反复咳嗽、咳痰，伴气急3日。
?该院胸部CT发现胸骨后甲状腺肿压迫气道，医院就诊。
?.1.21夜间患者由送至我院急诊外科
?.1.:32a.m.急诊收住入院
入院后情况?患者入院后给予心电监护，告病危，积极完善术前准备。
?患者鼻导管吸氧下自主呼吸，生命体征平稳
?立即召集麻醉科、胸外科及呼吸科会诊，评估患者状况?麻醉科：困难气道，插管实施有难度，风险极大
?呼吸科：抗感染、雾化、祛痰对症治疗
?胸外科：建议行增强颈胸部增强CT
颈部体检?颈围47cm
?视诊：巨大肿块随吞咽上下移动
?听诊：无血管杂音
?触诊：肿块无震颤
肿块下极不能扪及
气管明显左偏
辅助检查-颈部CT气管受压明显左偏
气管受压最狭窄处仅3.21mm
术前评估与准备?评估患者一般情况尚平稳，可脱氧后轻度活动，急诊手术指征尚不具备，故开放半流质饮食。?CT：气管最狭窄处仅3.2mm
?甲状腺功能示亚临床甲亢
?动脉血气无异常
?给予卢戈氏液10滴tidp.o.治疗
?医务科谈话：告知家属胸骨后甲状腺肿诊断明确，有手术指征，条件允许下需做好充分术前准备工作；存在气管塌陷、窒息，急诊插管失败甚或死亡风险，建议患者先行气管内支架置入术。
?协调院内院外资源，确定.1.25于手术室在麻医院呼吸内镜专家实施气管内支架置入术，我专业组做好相关风险预案（备急诊手术）。
气管内支架置入术--院内外开展MDT联合实施救助（1）医院呼吸内镜科孙加元主任团队成功实施气管支架置入术，将气管最狭窄处（3.21mm）扩张至16mm。
（2）麻醉科顾华华主任亲自挂帅，带领麻醉科同仁现场保障支撑。
（3）患者术后呼吸困难症状明显改善，无特殊不适主诉。
胸骨后巨大甲状腺肿手术实施患者已接受碘剂治疗10天，气管支架置入后气道梗阻状况显著改善，一般情况可，生命体征平稳，术前准备与MDT相关保障及治疗预案完善。
.2.1实施巨大胸骨后甲状腺肿瘤切除术+喉返神经监测术
麻醉科顾华华主任团队成功实施清醒插管，插入6号喉返神经监测气管导管，保障手术顺利开展。
术中顺利切除双侧巨大胸骨后甲状腺肿物（未行胸骨正中劈开术），标本大小：左侧13cm*5cm*5cm，右侧：14cm*7cm*5cm。
术中在喉返神经监测仪保障下成功保护双侧喉返神经
仔细检查双侧甲状腺标本未见明显甲状旁腺样组织
术后给予清醒拔管，过程顺利，患者发声发音正常，送ICU。
术后情况患者术后2日恢复情况良好，发声发音正常，略有饮水呛咳，自ICU转回病房继续治疗。
给予优甲乐替代治疗
术后二周患者拔除引流管出院
术后20日患者至医院呼吸内镜科顺利取出气管支架，无特殊不适主诉
术后一月患者门诊随访，饮水呛咳症状明显改善，甲状腺功能正常，伤口愈合良好。
患方感言总结1.重视胸骨后巨大甲状腺肿的术前准备
--术前电子喉镜确认声带功能正常
--颈部CT，血管CTA及气管三维重建
--脑部CTA，术前血管外科评估脑部血供及功能
--麻醉科会诊：评估麻醉风险，制定麻醉方案
--胸外科会诊：评估胸段巨大甲状腺肿与大血管之毗邻关系，评估是否侵犯血管和气管，做好相应开胸手术方案及体外循环、人工血管置换及术中抗凝准备。
--呼吸科会诊：对于气管严重受压重度狭窄导致呼吸困难甚至窒息之患者，首先要解除气道狭窄，必要时急诊行气管支架置入术，为麻醉插管及手术实施提供前提条件与有力保障。麻醉和手术可以考虑在支架置入后二期实施。贸然实施麻醉和/或手术可能导致危及患者生命的严重不良后果！
2.亚临床甲亢的诊治--碘剂的应用
3.感谢普外科全科的重视与配合，尤其是张浩教授、石伟副教授、血管外科谭晋韵主治医师的的全力支持！
4.感谢各兄弟学科和外院专家的鼎力支撑！
麻醉科王英伟主任现场坐镇、顾华华主任亲自实施高难度的清醒插管以及严惠昌副主任医师、焦薇主治医师和张钊主治医师协同合作。
感谢医院呼吸内镜科孙加元主任及其团队精湛的技艺，为麻醉和手术的实施提供了有利条件，保驾护航！
感谢胸外科庞烈文教授、施梦主治医师和朱永俊主治医师！
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