惊险！
2月患儿口内巨大肿瘤的气管插管病例分享
（原创）
文章摘要
2月大的患儿上颚长了鸡蛋大小的肿瘤，几乎完全占据口内空间，导致患儿严重呼吸困难。我院麻醉科团队认真分析病情，拟定了合适、完备的气道处理方案，最终成功完成了这例棘手的困难气道的气管插管。
患儿，女，2月19天，体重5kg。患儿出生1月余发现上颚偏左侧出现肿物，无自发疼痛、触压痛、出血，肿物逐渐增大，近1周增大明显，外院MRI检查考虑血管畸形，为进一步诊治到我院住院治疗，拟在全麻下行“上颌骨肿物切除术”。既往病史无特殊。出生史无异常，生长发育较同龄人无异常。体查：张口度正常，颏甲间距正常。上颚视及1个隆起肿物，界限不清楚，大小约4.0*3.0cm，表面粗糙、可见少量渗血，质地中等，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛，无波动感、搏动感。颈部柔软、活动度正常。双肺听诊呼吸音对称清晰，无干湿啰音。余体查无特殊。各项辅查无特殊。
对于这样一例小儿困难插管病例，中医院的口腔科和麻醉科都给予了高度的重视，迅速组建了以口腔科陈伟良主任为首的口腔科团队和以我们麻醉科林道炜副主任医师为首的麻醉科团队，为患儿的手术麻醉保驾护航。我们的麻醉团队在术前对患儿进行了认真的访视，重点放在对患儿气道的评估上。在病房里，我们见到了患儿，口内巨大的肿物使她的嘴已无法合拢。处于坐位时患儿的呼吸急促费力，尚无发绀，平躺仰卧后患儿呼吸极其费力，可观察到明显的“三凹征”。可见仰卧体位下肿瘤极易加重气道的梗阻，甚至可能造成完全性梗阻。外院CT报患儿口内肿物为血管瘤，但林道炜医生与口腔科医生查体后均发现肿瘤质硬、无波动感、搏动感，因此认为血管畸形的可能性不大。但林医生还是谨慎地指出，虽然血管瘤的可能性不大，但肿物表面粗糙，可见到少量渗血，插管过程中仍要注意动作轻柔，尽量避免弄破肿物。目前这个病例最大的难题就是口内肿物造成的机械性占位，极大增加了通气和气管插管的难度。唯一值得庆幸的是虽然口内有一巨大肿物，但从MRI上看，患儿气道的解剖结构都发育正常，只要能顺利越过口内这座“大山”，离成功就迈近了很大一步。
困难气道主要包括困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）、困难声门上气道工具置入和困难气管内插管（difficultintubation，DI）。很显然，患儿口内剩余的空间完全不可能置入声门上气道工具。因此，面对这样一例棘手的病例，目前的重中之重就是要评估患儿是否存在面罩辅助通气困难、患儿口腔内还残留多少操作空间给我们，并据此拟定最合适的诱导插管方案。患儿存在口腔内部结构比例失调的独立危险因素，诱导后软组织塌陷再加上肿物的梗阻，极有可能发生DMV。因此，全麻诱导时一定要做面罩试验，也就是在静注镇痛药和肌松药前，先给予丙泊酚等短效镇静药至患儿意识消失，试验能否建立有效的面罩通气，即使届时通气困难，病人也能很快苏醒，不至于陷入“不能通气、不能插管”的危象。
我们故意逗弄患儿使其哭泣，欣喜地注意到当患儿张大嘴哭泣时上颚肿物与舌体之间尚有一条宝贵的宽约数毫米的狭窄缝隙——多么宝贵的生命栈道啊。
我们的脑海里迅速形成两条思路：在保留患儿自主呼吸的浅全麻状态下①使用纤支镜经鼻或通过这条狭窄缝隙直视声门引导气管插管；②经缝隙轻柔置入体积最小、最薄的0号Miller（直型）喉镜片行气管插管。虽然使用纤支镜显然比使用直型喉镜片弄破肿瘤的风险更小，但是由于患儿仅2月大，根据中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组颁布的《小儿麻醉气道和呼吸管理指南》推荐，新生儿~3个月龄小儿宜选择3.0~3.5号气管导管。目前适用于1岁以下小儿的纤支镜根据镜身插入部分的直径可有3.6mm、2.8mm和2.2mm等几种，但由于2.2mm的没有活检孔道，医院的儿科并不常规标配。因此作为目前可获得的最细纤支镜其镜身外径2.8mm相对于3号气管导管的内径还是太粗，①号方案只能宣告流产。经过再三讨论，我们确定了麻醉预案：首先在保留自主呼吸的浅全麻状态下置入直型喉镜片评估声门视野情况，如能看见声门，则行直接插管或快诱导插管；如果直型喉镜置入困难或显露困难，则先在纤支镜辅助下置入插管探条或管芯，再把气管导管通过管芯送入气道。整个插管过程必须确保氧合，既要讲究插管速度又要有微创意识，如果不能插管必须保证通气，因为病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！
入室前准备，手术室温度25度左右，变温毯提前加温保持温暖，检查麻醉机、呼吸回路、面罩，准备听诊器，接好吸引器，备好气道处理的工具：通气道、0号和1号直喉镜片、纤支镜、3.0和3.5号的钢丝管和加强型气管导管、管芯、插管探条等，并联系好耳鼻喉科医生在场，备好气管切开工具。患儿术前禁食4h，禁饮2h，术前30min肌注阿托品0.1mg，在病房开放好静脉通路。入室前氧流量开到8L/min，七氟醚开到3%，预充麻醉回路。患儿由母亲哄睡后麻醉医生抱入手术室，抱入过程中患儿苏醒，开始哭闹、挣扎。入室后，助手立即接心电监护，监测ECG、BP、SpO2，患儿的SpO2只有86%。林道炜医生用面罩扣住患儿口鼻，几秒钟后，患儿入睡，无体动，监护仪显示Sp%。林医生一手扣紧面罩、托起下颌，另一手轻捏球囊，患儿的胸廓随着每一次捏球囊的动作都出现明显的起伏——面罩辅助通气可行。
按照事先制定的麻醉预案，我们进行第一次置入喉镜的尝试。和预期的一样，七氟醚提供了一定的下颌松弛，从上颚肿物与舌体之间的缝隙我们顺利置入了0号直型喉镜片，镜片尖端位于会厌喉面的下方，向前上方挑起会厌后就顺利地看到了声门——真棒！当我们兴高采烈地想要插管时，患儿突然出现剧烈呛咳，由于担心呛咳时肿物与喉镜片的剧烈摩擦会引起肿物破裂，林医生迅速退出喉镜片，但还是不幸造成了肿瘤表面的擦破并伴有表面少量出血。接着就听到监护仪的报警，抬头一看，血氧直线下降“90%、85%、72%……”。仅仅几秒钟，形势剧变，刚刚缓和的气氛立马变得万分紧急！林医生临危不乱，立即将患儿头偏向一侧，迅速吸尽口内积血，面罩辅助通气，感觉通气阻力较前改变不大，潮气量也满意，判断未发生喉痉挛或支气管痉挛，辅助通气一小会之后终于听到了SpO2达到%的温暖的滴滴声。
确认肿物表面再无活动性的出血后，林医生分析，主要是因为麻醉深度不够，所以才会在挑起会厌时引起患儿剧烈呛咳。而血氧的下降是置入喉镜时短暂的停止通气，小儿氧储备较差再加上剧烈呛咳的综合作用结果。现在既然我们已经明确喉镜的置入和显露声门没有太大困难，那么就可以放心大胆地静脉给阿片类镇痛药和肌松药来辅助插管。冷静分析决策之后，林医生开始了第二次插管尝试。
首先我们提高了七氟醚吸入浓度，再经静脉给予10ug芬太尼和10mg氯化琥珀胆碱，等待片刻让药物充分起效后，林医生更加小心翼翼地置入喉镜，窥见声门后，持3.0号钢丝管行气管插管，但是由于管芯比较软、力度不能很好地传递到导管尖端，而且可能肿物也有一定的妨碍，导管没能顺利进入声门。不过这次患儿没有呛咳，监护仪的各项指标一片祥和。林医生让助手将导管前端略向右弯曲塑形，再次尝试，插管成功！在外科医生的一片欢呼声中，林医生迅速麻利、有条不紊地接上螺纹管、套囊充气、听诊器听诊双肺，小心微调气管导管深度、设置合适的呼吸机参数，并妥善固定这条异常宝贵、与患儿生命紧密相连的宝贵导管……当这一切都忙完之后，我们提着的心才彻底放下。
消毒铺巾前林医生再次确认了导管深度、双肺呼吸音情况，PCV模式下机控呼吸，P吸入20mmHg，f20次/分，I:E1:1。桡动脉穿刺置管监测血压，右颈内静脉穿刺置入4F双腔静脉导管，深度8cm。
由于患儿长期处于二氧化碳潴留的状态，为避免二氧化碳排除综合征，术中我们仍旧维持血二氧化碳分压于比术前（61mmHg）略低的较高水平，避免二氧化碳急速排出，术毕时PaCO2为44mmHg。
比起麻醉的艰难，手术就显得容易多了。仅10min口腔科医生就完整地切下了这枚巨大口内肿物，然后止血、缝合，35min手术结束。看着切下肿物后，患儿完全恢复正常的口腔，两瓣娇嫩的嘴唇终于能够重新“亲密接触”，在场所有人都露出了欣慰的笑容。
术毕患儿被安全转送入麻醉恢复室，半小时后自然苏醒，呼吸频率、潮气量正常，吞咽反射、咳嗽反射恢复，吸尽口内分泌物后平稳拔管。拔管后继续观察，患儿啼哭有力，呼吸平顺、循环稳定，脱氧SpO2可维持在97%以上，遂将患儿送返病房。
每一例棘手的病例都是一次宝贵的学习机会。从这一次的小儿困难插管病例中，我们收获了丰富的处理困难气道的经验：
1.气道处理尤其是已预料的困难气道处理要事先制定完备的计划：凡事预则立、不预则废，特别是面对复杂的病例，事先一定要充分了解病情特点，预判可能的风险和危机，对气道有计划、有准备、有步骤地判断和处理，尤其要避免将非紧急气道转变为紧急气道。比如在这个病例中，如果我们没有实现评估其面罩辅助通气的可行性，就莽撞地给了长效肌松药，如果面罩给不进气，患儿将陷入“不能通气、不能插管”的紧急气道的危险境地；
2.建立气道的方法各异，但最终的目的都是维持通气与氧合，因此气道处理的过程中要密切监测患者的SpO2变化，以维持通气和氧合为第一要务。永远牢记：患者只会死于通气失败，而不会死于插管失败；
3.掌握各种插管工具的特点，基于不同的临床情境加以灵活运用：工欲善其事必先利其器，插管工具是麻醉医生最常用的武器，科技的进步让各种先进的插管工具层出不穷，但我们并不能迷失在科技的浪潮中。一名合格的麻醉医生应该熟练掌握每一种插管工具的特点和最适用的情况，并懂得根据病情选择最合适的插管工具，适合的才是最好的。比如对于这样一例口内操作空间极其有限的患者来说，如果选择体积较大的弯喉镜片，无疑会造成喉镜置入困难，甚至增加弄破肿瘤的风险。而直喉镜片不仅便于操作者观察，同时也给置入气管导管节省出了宝贵的空间。
术后第二天，林医生带领麻醉团队来到口腔科病房探视患儿。小朋友安静地躺在妈妈怀中，平静地呼吸，再也没有了费力的“三凹征”。从口腔科医生那里我们了解到，患儿各项生命体征平稳，两天后就可以出院了，口唇上的缝线一周后返院拆除，从此这个小宝宝就和其他正常婴儿无异了。听到这些好消息，看着患者家属幸福的笑容，我们觉得无比的欣慰和自豪！离开病房的时候我们在想，也许正是这份喜悦、这份精神享受的盛宴，才吸引着无数医务工作者心甘情愿地承受压力、迎接挑战、不断攻克医疗难题，为患者解除病痛，前赴后继、乐此不彼！
中医院麻醉科：林道炜，吴海旋
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