背景
尽管带套囊的气管导管可能与气管插管并发症的发生率有关，但套囊能减少口腔手术中误吸的风险。牙科医师在行全麻牙齿修复手术（DRGA）中必须使用张口器来保障手术视野及保护口腔软组织。本前瞻性观察性研究的目的是评估张口器在DRGA中对气管套囊压力的影响。方法
本前瞻性观察性研究的研究对象包括名ASA分级为I-II级，年龄18岁，需要在全麻下进行综合牙齿修复的患儿，由家长签署知情同意书。这些患儿均无法在门诊实施局部麻醉，需要住院在全麻下行手术治疗。患儿进入手术室前，至少禁食6小时，并预先静脉注射咪达唑仑。常规进行心率、外周血氧饱和度、ECG、呼末CO2及体温监测。按标准方案实施全身麻醉，静脉给予2.5mg/kg丙泊酚和0.6mg/kg罗库溴铵麻醉诱导后行气管插管，术中使用浓度为50:50的氧气/空气混合2%MAC的七氟醚维持麻醉。记录年龄、性别、体重及气管插管型号大小。全麻诱导后，置入型号合适的带套囊气管导管。用充气压力计给套囊充气使压力在20-30cmH2O之间。确认气管密封性后，使用具有充气和放气功能的标准压力计（图1）连接在套囊另一端的气囊上，间断进行压力测量。在压力计与气囊间用三通旋塞连接避免漏气。图1：用于测量套囊压力的标准压力计麻醉医师给套囊充气后，由另一名不知情的观察者测量套囊压力。所有患者采取平卧位，标准头位，在患儿的上下颌磨牙之间放置张口器用于改善手术视野。在气管插管后即刻（T0），放置张口器即刻（T1），放置张口器30分钟后（T2），取出张口器后（T3）及拔管前（T4）测试套囊压力。同时记录支气管痉挛、咽喉痛、再次插管、需用肾上腺素、喘鸣、恶心等术后并发症的发生情况。统计分析用Shapiro-Wilk检验分析数据的正态分布。针对所得数据，用单因素重复测量方差分析(ANOVA)确定张口器对套囊压力的影响。同时，采用独立t检验确定手术时间与套囊压力及术后并发症的关系。P0.05表示差异有统计学意义。采用PASW18.0软件进行统计分析。结果
研究对象包括名年龄在2至14岁（5.3±2.4岁）之间，体重在6.5至55千克（19.6±6.2）之间的患儿。其中男性患儿名，女性患儿68名。根据患儿情况选择不同型号的气管导管(min–max:3.5–6.5mm)，4mm的气管导管最常用。人口特征数据见表1。以插管后即刻（T0）的套囊压力28.3±2.01cmH2O作为基线，放置张口器即刻（T1）的套囊压力(30.8±2.7)及放置张口器30分钟后（T2）的套囊压力(29.6±3.7)与基线相比较，差异具有统计学意义(p0.)。而取出张口器后（T3）的套囊压力(28.2±4.2)及拔管前（T4）的套囊压力(27.5±4.7)与基线相比较，差异没有统计学意义(p0.05,表2)。手术平均持续时间为74.1±26.8分钟。例患儿中有例(76%)患儿的手术持续时间小于60分钟。不同的手术持续时间与套囊压力或术后并发症的发生率均无统计学差异(p0.05)。术后有4例患儿出现咳嗽(2%)、1例患儿出现喉痛(0.5%)、5例患儿出现恶心(2.5%）。讨论
经我们研究发现，在儿童DRGA中为了改善手术视野及避免牙齿与软组织损伤使用张口器，可导致气管导管套囊压力增高。由于全身麻醉后气道反射迟钝，接受口腔手术的患者应特别注意避免发生误吸。对这些患者来说，需要通过气管插管来保护气道安全。众所周知，套囊能够显著降低机械通气患者的误吸风险。因此在我们诊所的临床实践中，更倾向给儿童患者使用带套囊的气管导管。在DRGA中，张口器可能通过改变上呼吸道结构从而增加气管导管套囊内压力。Sivarajan等曾报道麻醉诱导或者使用神经肌肉阻滞剂后，头位的改变可导致口咽气道尺寸减小，喉部尺寸增加。此外，张口时会因为重力作用发生舌后坠。Iwatani等在清醒患者身上发现，张口导致了上气道容积和横截面积的减少。毫无疑问，在接受全身麻醉的患者身上，这种情况将更加显著。在本研究中，我们发现张口器的使用明显增加了气管导管套囊内压力。研究数据虽然具有统计学差异，但临床缺乏相关性，亦有可能使用张口器时头部位置的改变是导致套囊压力增高的唯一原因。虽然临床上对气管导管套囊压力的监测普遍
