困难气管插管临床路径（麻醉医师）
一、适用对象：
未预见的困难气道患者
二、选择麻醉方案的依据：
1.全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。
2.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDif?cultAirway，“PracticeGuidelinesforManagementoftheDif?cultAirway”，Anesthesiology，，98(5)：–77
三、本路径分为：
麻醉前访视与评估、麻醉实施、麻醉后随访3阶段
四、进入路径标准：
确诊为困难气道患者
五、麻醉前访视与评估：
术前第1天所必需的检查项目
1.病史复习和相关体检、实验室检查和辅助检查；
2.气道、病情评估和拟定困难气管插管策略，麻醉、监测方案；
3.与患者或委托法定代理人沟通，签署《麻醉知情同意书》，着重强调困难气道的状况以及相关并发症。
六、麻醉实施：
手术日
1.麻醉前准备
2.困难气管插管的策略及方法
3.麻醉恢复，气管拔管的策略及方法
4.转运回病区后的注意事项
七、麻醉后随访：
术后24小时
1.观察和处理麻醉相关并发症，特别是困难气管插管后的并发症。
2.填写麻醉单中术后随访记录，特别是与困难气道相关的记录。
八、有无变异及原因分析：
因手术方案和病情变化致使困难气管插管方式变化；
患者因素：因患者病情不能耐受选择的气管插管方式；
因患者拒绝进行相关困难气管插管操作者。
困难气管插管临床路径表单（麻醉医师）
适用对象：诊断为困难气道患者
姓名性别年龄住院号病区床号
诊断手术名称日期年月日
一、麻醉前访视与评估
（术前1天）
访视
病史采集
□喉鸣
□打鼾
□鼻血史
□麻醉后发生气道困难史
体格检查
□气道附近手术、外伤史
□肥胖
□颈短粗
□气管移位和气道受压
□鼻腔堵塞
□鼻中隔偏斜
□门齿前突或松动
□无口腔颌面及颈部病变
□张口度≤3cm
□甲颏间距≤6．5cm
□颈部屈伸度90°
□颈部X正、侧位片，CT和磁共振检查提示颈部活动受限
□Mallampatiscale（咽部结构分级，马氏分级）
I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
拟定困难气管插管策略
麻醉前用药
□抗胆碱药
□镇静催眠药
困难气管插管策略
□不保留自主呼吸的气管插管
□保留自主呼吸的气管插管
□清醒气管插管
□有创通气
沟通
□见知情同意书
二、麻醉前准备（手术日）
准备和检查设备
□麻醉机，包括密闭性，电源，呼吸机，回路。
□多功能监护仪
□呼气末二氧化碳监护仪
□吸引器
准备麻醉药品
镇静药：
□右旋美托咪定（重点准备）
□咪达唑仑
□依托咪酯
□其它
静脉麻醉药：
□丙泊酚
□氯胺酮
□其它
镇痛药：
□芬太尼
□瑞芬太尼
□其它
肌松药：
□氯化琥珀酰胆碱（重点准备）
□罗库溴铵（重点准备）
□阿曲库铵
□维库溴铵
□其它
吸入麻醉药：
□七氟烷（重点准备）
□异氟烷
□其它
准备治疗药品
激素：
□地塞米松
□氢化可的松
□其它
血管活性药物：
□麻黄素
□艾司洛尔
□硝酸甘油
□乌拉地尔
□阿托品
□去氧肾上腺素
□肾上腺素
其它
□利多卡因
□氨茶碱
□速尿
□东莨菪碱
准备常规器具
□气管导管：至少相邻型号3根
□管芯
□面罩
□吸痰管至少2根
□口咽和鼻咽通气道
□普通喉镜
□牙垫
□胶布
□胃管、负压盒
□注射器
准备特殊困难气管插管设备
□顶端带活叶的喉镜片及喉镜柄
□一系列各种规格的气管导管
□一系列大、中、小号喉镜片
□一系列大、中、小号喉罩
□纤支镜
□视频喉镜、视可尼硬质喉镜
□顶端带光源可塑性导管管芯(光棒lightwand)
□联合食管气管（ETC）导管
有创通气
□一次性气管切开包（紧急环甲膜穿刺，TTJV装置）
□经皮微创气管切开包（紧急环甲膜穿刺置管，内径4mm）
三、麻醉实施
（手术日）
病人核对
□核对病人信息
□手术部位
插管前准备
□心电图监测
□有创血压监测（首选桡动脉）
□无创血压监测
□血氧饱和度(SpO2)检测
□开放外周静脉通路
供氧
积极寻找机会增加氧供
困难气管插管
不保留呼吸气管插管术
麻醉诱导
□地塞米松10mg静注
□咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉
□环甲膜穿刺
□芬太尼
□氯化琥珀酰胆碱
□丙泊酚
□依托咪酯
气管插管
□普通气管插管（同全麻气管插管术）
□插管探条
□顶端带活叶的喉镜片插管：镜柄处顶端翘起，显露声门
□视频喉镜
□喉罩
□应用(光棒lightwand)插管（见附件1）
保留呼吸气管插管术
镇静、镇痛
□地塞米松
□咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉
□环甲膜穿刺
□芬太尼
□七氟烷
□丙泊酚
□依托咪酯
□咪唑安定
□右旋美托咪定
气管插管
□插入口咽或鼻咽通气道
□普通气管插管（同全麻气管插管术）
□插管探条
□顶端带活叶的喉镜片插管：镜柄处顶端翘起，显露声门
□视频喉镜
□喉罩
□应用顶端带光源可塑性导管管芯插管（见附件1）（不推荐用于清醒插管）
□纤支镜插管（见附件2）
□经环甲膜穿刺置引导线插管法（见附件3）
□经鼻盲插（见附件4）
喉罩置入术
麻醉诱导
□地塞米松
□咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉
□芬太尼
□氯化琥珀酰胆碱
□非去极化肌松药
□丙泊酚
□依托咪酯
置入喉罩
喉罩
□选择合适的管号，插入之前检查无漏气，气囊应放气完全使边缘向喉罩口面翘起。
□仅对气囊背部进行润滑
□保证有足够的麻醉深度
□将患者头部摆放成嗅花位
□中指将下颌推向下方，开放口腔。
□示指引导气囊顶端向上压在硬腭上，植入喉罩时向前压将其推入咽腔以避开舌体并保持顶端平整。
□非插管的手可以固定头枕部位置
□撤出示指之外的其它手指，手掌稍微向下顺势将喉罩充分推置入位。
□另一只手抓住喉罩，撤出食指。
□用适量空气充气
联合食管气管导管
麻醉诱导（同上）
□一手抬起舌和下颌，另一手沿着咽部自然弯曲送入导管，咬合环位于门齿处。
□咽气囊充入ml空气，远端气囊冲入15ml空气。
□先通过胃管侧通气
□出现胃胀气，则通过气管侧导管通气。
经皮微创气管切开插管
（仅由于首选情况，不适合麻醉诱导后的紧急通气困难，此刻推荐紧急环甲膜穿刺置管，细管并用经气管喷射通气（TTJV）技术；粗管（内径4mm）直接接回路通气）
□取仰卧位，头后仰或平躺(可疑颈椎损伤者)。
□常规消毒局麻，以第1、2或第2、3气管环间与气管正中交汇处为穿刺点，如肥胖、颈部损伤、大量皮下气肿患者可选喉结与胸骨上凹连线中点。
□局麻
□在穿刺点处做1.0~1.5cm横切口，仅切开皮肤,用带注射器穿刺针头经切口穿刺，进针略向剑突方向倾斜，注射器内事先抽入2％利多卡因2ml，进针有突破感，回抽见大量气泡证实已进入气管，2％利多卡因2ml行气管表面麻醉。
□移去注射器，沿穿刺针头将导丝导入气管内，移去穿刺针头，经导丝置入扩张器扩开至气管前壁后拔出。
□将专用扩张钳分次扩张颈前组织及气管前壁，见大量气体和痰液从扩张处喷出，迅速沿导丝置入气切套管，拔出管芯及导丝。
□充分吸痰、确认呼吸道通畅后固定气切套管。无需缝合或填塞油纱，切口下垫纱布1块。
□妥善固定好气管导管，连接麻醉机。
确定导管位置
人工通气
□呼气末二氧化碳波形
□双肺听诊
□SpO2
调整麻醉深度
□芬太尼
□丙泊酚
□咪唑安定
□维库溴铵
□阿曲库铵
□吸入麻醉
麻醉恢复期
气管拔管前评估
□气管拔管管前器械准备（同气管插管前准备）
□病人应完全清醒，呼之能应
□咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复
□潮气量和每分钟通气量恢复正常
□患者呼吸空气20min后，测定血气指标达正常值
□拔管后无引起呼吸道梗阻因素存在
气管拔管
□导管内预置入中空的导管芯
□缓慢、逐步拔除气管导管
护送患者入病房或ICU
□SpO2监测
□紧急呼吸复苏设备
四、术后随访
（术后24h内）
术后麻醉随访
□咽喉肿痛
□声音嘶哑
□牙齿损伤、脱落
□填写术后随访记录
五、路径变异
□无
□有
具体原因：
1.
2.
六、麻醉医师
附件：操作流程，按时间顺序排列。
附件1.应用顶端带光源可塑性导管管芯插管（光棒引导插管）
1．急诊插管或是患者处于清醒状态时，应先向患者口中置入一个气道导引物或是牙垫以防管芯或操作者手指被咬。
2．选择型号适中的气管导管，将其套入管芯的轴，用手对管芯进行塑形并且调节导管的位置使管芯末端位于气管导管斜面以内。
3．房间灯光应调暗以能充分看到顶端光线。
4．向患者口腔内放置管芯，放置过程中保持管芯和患者中线的一致性。当管芯旋至垂直位后，沿舌头的曲度推进。
5．当管芯顶端恰好位于中线声带上方时，在颈部能看到发红的亮点，随后将气管导管沿管芯的轴滑入气管。
6．最后撤出管芯，将气管导管和呼吸机相连。
附件2..纤支镜插管
1．患者要进行充分的镇静、镇痛，可使用抗胆碱药减少气道分泌物。
2．事先检查光源，并对准印刷品将支气管聚焦，镜的尖端应使用专用溶剂或温肥皂水擦拭干净以防雾。
3．选择经口插管，先放入口塞，由助手固定，以防止患者咬坏纤支镜。
4．选择适当型号的气管导管。并将气管导管套在纤支镜身外面。导管、纤支镜及导管下端均涂以润滑剂，以减少摩擦。
5．操作者立于患者头前．纤支镜经口塞入口腔内，前行至声门时．由助手经活检孔给予2％利多卡因2ml滴注麻醉。
6．在声门开放时轻柔进入气管内隆突上约5cm，再由助手将气管导管送入气管内，操作者退出纤支镜。
7．调节气管导管位置并听诊证实其在气管内后，妥善固定好气管导管。
8．麻醉机连接气管导管。
附件3.经环甲膜穿刺置引导线插管法（逆行插管法）
（1）利多卡因环甲膜局麻。
（2）用16G针经环甲膜穿刺，将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出，固定好气管外引导线一端。
（3）将气管导管套在引导线外，固定好导线两端。
（4）将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。
附件4.经鼻盲插
1．患者去枕平卧位，选左右鼻腔均可，鼻腔先喷入1％麻黄素及1％丁卡因2rnl，酌情选用静脉安定镇痛药等。
2．选择适合的经鼻气管插管型号，插管前在鼻腔及导管前端长约20cm左右处均抹上石蜡油。
3．导管前端斜面均朝左侧进入，经鼻缓慢送人口腔后，以呼吸声作为导管接近声门的引导，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据气流声的大小来判断导管前端的方向及位置。
4．如果导管偏向一侧时可感到阻力，并能从颈部看到该侧皮肤隆起，可稍微退出导管，并反时针方向旋转导管，使导管调整居中。
5．待气流声强，在患者吸气相缓慢送入气管内，在气管导管外端口可明显听到气流声。
6．注意调节气管导管位置并听诊证实其在气管内后，妥善固定好气管导管，连接麻醉机。
环甲膜穿刺术医院急诊抢救应用较少,主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救，这个抢救重危病人的急救技能你get了吗？
环甲膜穿刺视频！导语：环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。
环甲膜位置如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
穿刺环甲膜穿刺是临床上为了有效解除急性呼吸道梗阻（喉部、环甲膜以上的气道梗阻）而采取的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间，是现场急救的重要组成部分。是急诊工作者和无气管切开条件的医疗机构医生，必须掌握的技能之一。具有简便、快捷、有效及容易掌握的优点。
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
环甲膜穿刺是临床上为了有效解除急性呼吸道梗阻（喉部、环甲膜以上的气道梗阻）而采取的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间，是现场急救的重要组成部分。是急诊工作者和无气管切开条件的医疗机构医生，必须掌握的技能之一。具有简便、快捷、有效及容易掌握的优点。
辩论：面对紧急外科气道，环甲膜切开术是唯一选择吗？正方观点
使用刀片和探条的环甲膜切开术是紧急外科气道的唯一选择。
观点1无需求助外科医生的环甲膜切开术是麻醉科医生的唯一选择
麻醉科医生的核心技能是喉镜和气管导管的使用，医疗器械的革新使得气管插管变得更加简单、易行。基于困难气道处理，国内外出台了众多指南和专家共识，DAS颁布《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》、美国麻醉医师协会（ASA）颁布《困难气道管理指南》等，指南和专家共识都告诉我们，对于无法行气管插管的患者，最终手段之一便是创立有创气道。操作简便、成功率高，无需求助外科医生的紧急环甲膜切开术是麻醉科医生的唯一选择，也是每一个麻醉科医生必须掌握的实用技能。
观点2在有创呼吸支持方法中，环甲膜切开术操作时间最短
环甲膜切开术的优点在于准确性好、成功率高、效果可靠；不需要复杂和高档的仪器设备，稍微接受过急救教育的人都可以掌握这项技能，操作时间短，可迅速缓解呼吸困难，操作安全可靠。
一项发表于《中华急诊医学杂志》的研究比较了各种有创呼吸支持方法的操作时间，其中环甲膜切开术操作时间最短，最符合紧急外科气道建立的条件；有研究者进行动物实验比较了4种外科气道技术的操作时间，研究结果表明，环甲膜切开术比其他外科气道技术（Griggs经皮导丝扩张钳气管造口术、气管切开术、环甲膜穿刺反向引导气管切开术）操作时间更短。
观点3模拟人练习提高环甲膜切开术成功率
为提高环甲膜切开术的成功率，麻醉科医生可通过在模拟人身上练习获得经验。Bainton等报道，经过在模拟人身上练习后，操作者实施环甲膜切开术的速度明显加快；Wong等发现，每在模拟人身上实施10个连续不断的环甲膜切开术，操作者的操作时间和成功率都会明显提高。
观点4对创建紧急外科气道而言，环甲膜切开术的缺点可容忍
环甲膜切开术的缺点之一是出血，尤其对于颈内动脉或静脉分支畸形的患者而言，如果该血管分布于气管之前，极有可能在操作时使血管受损。为防止出血情况的出现，麻醉科医生可以在行切开、穿刺操作前用小针试穿；另一个缺点是环甲膜切开术可能会在患者身上留下疤痕，但是对创建紧急外科气道而言，颈部有一个切口疤痕的活着的患者比一个有着看起来漂亮颈部的尸体要好得多。
「现场讨论环节
THEDISCUSSION
」注重教学，提高环甲膜切开术临床急救技能成功率
环甲膜切开术的适应证包括急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难、头面部严重外伤、气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道。《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》推荐，使用刀片和探条的环甲膜切开技术是紧急外科气道的唯一选择，这个观点一经提出，就引发包括美国在内各个国家学者的质疑。依据相关统计分析结果，环甲膜穿刺配合手动喷射通气的技术虽然简单易行，但是有超过50%的失败率。虽然目前没有足够证据证明，使用刀片和探条的环甲膜切开技术是创建紧急外科气道的唯一选择，但是已有足够证据表明，教学可以明显提高使用刀片和探条的环甲膜切开术的成功率。
反方观点
使用刀片和探条的环甲膜切开术不是紧急外科气道的唯一选择
观点1通过环甲膜部位空隙建立人工通道是最后杀手锏
气道问题无处不在。《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》和《困难气道管理指南》指出，一旦气道损伤发展为不能气管插管不能氧合状态（CICO），麻醉科医生应当使用最后的杀手锏，即通过环甲膜部位空隙建立人工通道。
传统气管切开术可以挽救患者生命，但是其存在并发症多、操作耗时较长、需要耳鼻咽喉头颈外科医生操作等问题。不可否认，紧急环甲膜切开术是保命操作，也是气道损伤发展为CICO的最后选择，其操作简便有效，由麻醉科医生或护理人员便可完成。
观点2在多种紧急气道建立方式中，外科环甲膜切开术并不是最优选项
紧急气道有多种建立方式，如环甲膜穿刺针、套管针、Seldinger技术、外科环甲膜切开术等，各有利弊。环甲膜穿刺针口径较小（ID2mm），具有简单、安全、微创等优点，且后续损伤更小，是大多数麻醉科医生的首选；套管针和Seldinger技术口径较大（ID4mm），需配合带气囊的气管导管，麻醉科医生比较熟悉这类操作，但其存在气管壁损伤风险、错位风险、操作时间较长等缺点；外科环甲膜切开术则采用6.0mmID气管导管，虽然其具有简便、快捷、有效的优点，但是该操作有气管壁损伤和出血风险。因此，许多专家共识仅将使用刀片和探条的环甲膜切开术列为推荐项。
观点3五大方面比较环甲膜切开术
第一，麻醉科医生偏好。麻醉科医生更熟悉套管针和Seldinger穿刺法，因为其与外科环甲膜切开术相比，操作简便掌握且并发症更少。年发表在Anesthesiology和年发表在AnaesthesiaandIntensiveCareMedicine的研究均表明，环甲膜切开术在操作时间和通气方面的优势并没有显著高于环甲膜穿刺术；一项关于加拿大麻醉科医生紧急困难气道处理方法选择的意向调查显示，将近70%加拿大麻醉科医生倾向于选择针刺环甲膜切开术或者经皮环甲膜切开术，只有不到3%麻醉科医生选择外科环甲膜切开术。
第二，通气可行性。在紧急困难气道开放过程中，成功的氧合是关键。多项研究结果表明，环甲膜穿刺针配合手动喷射通气可以提供正常潮气量，而且大口径带气囊的穿刺针便可达到足够通气量，一旦患者血氧饱和度到达正常水平，则没有必要行外科环甲膜切开术。一项于年发表在Resuscitation的研究表明，环甲膜穿刺经皮气管喷射通气和环甲膜切开术在氧合和通气上没有太大差别。
第三，创口大小。采用外科环甲膜切开术时，不论采用横向或纵向穿刺切口，造瘘口越大越好，还需扩张器或气管钩协助导管插入，创口较大，不利于患者的后期恢复。
第四，不同环境。由于小儿解剖结构的特殊性以及经气管气道建立的困难程度，小儿不适用于使用刀片和探条的环甲膜切开术。
第五，临床决策。当一名麻醉科医生需要运用手术刀的时候，其心理压力可能导致临床决策延后，从而延缓救治，此时选择套管穿刺技术则可能更早地进行干预。
「现场讨论环节
THEDISCUSSION
」对于儿科患者，环甲膜切开术并不是很好的选择
婴幼儿皮下脂肪厚、甲状软骨不易触及、标志不清，加上操作时婴幼儿挣扎，可能会损伤其咽喉部的其他结构，由此造成的后遗症如声带嘶哑甚至失声等对儿童心理成长极其不利。因此，对于儿科患者，麻醉科医生一定要慎重选择是否采用环甲膜切开术。
促成紧急外科气道的建立，不能局限于刀片和探条
建立紧急外科气道的目的是为后续建立更安全的气道争取时间，为患者救治争取时间。所以，促成这一目标最重要，麻醉科医生不能局限于使用刀片和探条，可以利用随手可得的器械，如外周静脉套管针、10ml注射器和气管导管等，再配以短暂高频通气，就能够顺利完成一次环甲膜穿刺，为后续的气管切开争取更多的抢救时间。
紧急环甲膜穿刺、切开技术——麻醉医生的“救命稻草”紧急环甲膜穿刺、切开技术
麻醉医生的“救命稻草”
世界各国“困难气道管理指南”均明确指出，环甲膜穿刺、切开技术是处理紧急气道、挽救患者生命的最后有效方法。然而，余份国内最新随机调查问卷表明，国内麻醉医生对该项技术相关知识的了解和技能的掌握情况堪忧，近50％麻醉医生对环甲膜局部解剖不了解；能够熟练掌握环甲膜穿刺、切开技术的麻醉医生不足10％（表1）；超过65％的麻醉医生没有接受过环甲膜穿刺、切开术技能培训（表2）。
表1麻醉医生熟练掌握环甲膜穿刺、切开操作技术的人员比例
表2没有接受过环甲膜穿刺、切开技能培训的人员比例
缺乏全面系统的培训资料、经济适用的培训模型、完善的培训模式和评估体系是开展紧急环甲膜穿刺、切开技能培训亟待解决的关键问题。鉴于此现状，中国医医院麻醉科邓晓明主任和杨冬副主任带领团队成员精心制作了环甲膜局部三维动漫，清晰直观地演示了环甲膜毗邻解剖知识，进而为实施紧急环甲膜穿刺、切开术提供了理论支持和知识储备（图1）。
图1环甲膜毗邻相关解剖
参考借鉴了年英国困难气道协会（Difficultairwaysociety,DAS）颁布的“非预料的成人困难气管插管管理指南”，规范整理了环甲膜穿刺、切开技能培训资料，并制作成教学培训录像。通过在新鲜标本和模型上的操作演示，详细讲解了环甲膜穿刺、切开术的技术要领和操作方法（图2）。
图2环甲膜穿刺、切开术的四种操作方法
为便于广泛开展技能培训，团队成员自主研究设计了简易环甲膜穿刺、切开技能训练模型（图3），现已获得国家实用新型专利（图4）。
图3一种环甲膜穿刺、切开训练模型
图4实用新型专利证书（专利号：ZL20932361.X）
利用问卷星网络平台，采用录像理论授课、培训教师答疑、学员模拟操作练习以及模拟培训前后操作录像考核的方式，建立和完善了紧急环甲膜切开术模拟培训模式和评估体系。
年6月4日，由北京医学会麻醉学分会主办，医院麻醉科承办的首次“紧急环甲膜切开术模拟培训班”在北京举行。
学员培训前后的调查问卷和操作评分的分析结果表明，此次培训极好地填补了学员有关紧急环甲膜切开术外科技能的空白，熟悉掌握了环甲膜局部解剖知识，大大增强了学员实施紧急环甲膜切开术的自信度。
紧急环甲膜穿刺、切开术是处理失败气道，挽救患者生命的最后稻草，真心希望更多的麻醉医生能够熟练掌握，从而为更加行之有效地提升从业人员紧急气道管理水平，更好地保障患者围手术期的气道安全，为实现气道管理“零风险”做出一份努力！
粗针头环甲膜穿刺真的能救命吗？PORTEX套装（PCK）急诊环甲膜穿刺术技术推广
PORTEX急诊环甲膜穿刺套装（PCK）产品介绍及操作步骤
最酷炫之紧急外科气道环甲膜切开术SCALPEL-FINGER-BOUGIECricothyrotomy
WHENtodo:什么时候需要紧急外科气道！
CICV:CannotIntubate,CannotVentilatescenario
Failedattemptvsfailedairway
FailedAttempt:Placinglaryngoscopeinmouthwithoutachievingadefinitiveairway.
FailedAirway:Threeattemptsatintubation(includingattemptbymostexperiencedprovider)withoutsecuringairway;
Failuretomaintainoxygenation/ventilationbetweenattempts.
HOWtodo:怎么做！
紧急外科气道就是气管切开术？NO！看看这个！
1手术刀-手指-探条的SurgicalCricothyrotomy！
1.触摸环甲膜
2.纵行切口
3.手指再次触摸环甲膜
4.横行切开环甲膜（注意手法：插入手术刀，先向左侧切开，再旋转刀柄转向右侧切开）
5.手指再次确定环甲膜切开的位置并插入探条
7.气管导管/插管沿探条插入tube/trach.(Size6.0ETT,orsize6Shiley)
8.固定人工气道并接气囊通气
因为上面的真实手术视频（Lessthan50s!）无法上传（审查不过T-T），所以小编又去找到了下面这个演示视频（好同志需要点赞支持！），给大家再次演示这一个酷炫的技术——手术刀-手指-探条的SurgicalCricothyrotomy！
1PercutaneousCricothyrotomy
Similartoseldingercentrallinetechnique.
Needle,wire,dilator,tube.SlowerthanOpenCric.(Packetdescribes11steps)Cricothyrotomyisaslowprocedurethatatitsfastest,frombetadinetotubeplacementcantake60seconds,andwithproviderslessexperienced,orlessprepareditcouldtakeaslongas2minutes.
Itisbesttostartthecricothyrotomywithoxygensaturations85%,allowingthepatienttobelesshypoxicattheendoftheprocedure.
这里使用的是PORTEX环甲膜穿刺套件
NOTIF,BUTWHEN:
Cricothyrotomyshouldnotbeviewedasafailure,butasthenextlogicalstepinairwaymanagement.
Changemindsetfrom:
‘ifIaminaCICVsituationIwillperformasurgicalairway’to
‘whenIaminaCICVsituationIwillperformasurgicalairway’.
环甲膜穿刺术，看完就懂了！环甲膜穿刺是临床上为了有效解除急性呼吸道梗阻、严重呼吸困难而采取的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间，是现场急救的重要组成部分，也是急诊工作者必须掌握的技能之一。具有简便、快捷、有效及容易掌握的优点。
环甲膜位置环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
解剖结构血液供应
动脉：环甲肌支动脉在环甲膜表面有小血管横过，周围有静脉丛。
环甲膜超声测量结果:
在正中线环甲膜上下间距平均为4.4mm；
环甲膜宽度平均为11.9mm；
皮肤至环甲膜气管面厚度平均为3.9mm；
皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4．0±0．5）mm。
穿刺针直径在3mm时不伤及甲状软骨和环状软骨。
适应症：急性上呼吸道梗阻。
喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。
头面部严重外伤。
气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
禁忌症：出血倾向；
喉部、环甲膜以下的气道梗阻。
发生急性喉阻塞常见原因喉部的急性炎症：以小儿多见，常见于小儿急性喉炎，急性会厌炎，急性喉气管支气管，白喉，口底蜂窝组织炎等。
喉痉挛：常见于喉、气管异物，另外还多见于破伤风，低钙性手足抽搐症等引起喉痉挛。
喉外伤：如挫伤，切割伤，烧灼伤，其所致的水肿、血肿、气肿均可引起急性喉阻塞。
过敏反应：常见于血管神经性水肿，药物过敏反应引起的喉头水肿。
喉肿瘤
双侧声带外展麻痹
喉部先天性畸形
穿刺步骤去枕平卧，垫肩，头部后仰；
定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位；
局部常规消毒（局麻）；
固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；
左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出）；
再按照穿刺目的进行其他操作；
穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。
注意事项：1.穿刺深度：
气管直径：男性是12-15mm；女性是10-13mm。
皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4．0±0．5）mm。
环甲膜穿刺时穿刺针透过皮肤5mm基本可达气管内。
2.针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。
3.避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。
4.作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时）。
5.如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。
环甲膜切开置管术气管切开术和环甲膜穿刺术气管切开术适应症1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞
2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞
3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开
4.各种原因造成的呼吸功能减退
解剖——颈段气管上——环状软骨
下——胸骨上窝
前——皮肤、筋膜、甲状腺峡（2-4环），无名动脉（7－8环）
后——食管
侧——颈部A、V、N
（点击图片即可查看大图）
手术方法定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。
手术指征：1.喉阻塞：3-4度喉阻塞
2.清除下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等
3.某些头颈部手术的前置手术：如颌面、口腔、咽、眼部手术时，为防止血液流入下呼吸道而进行气管切开术
手术方法：1.体位：仰卧、肩枕、头后伸。
2.麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻。
3.切口：纵切口——自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行切口。横切口——在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口，切开皮肤、皮下达颈前筋膜。
4.切开气管前筋膜：沿着白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。
务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。
5.暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3-4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。
6.切开气管、用尖刀切开第3-4气管环。
7.安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。
8.固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。
术后护理1.保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管1-2次。
2.维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入等。
3.保持适宜的温度和湿度：室温22度左右，湿度在90%以上。
4.保持颈部切口清洁，预防感染。
5.防止套管阻塞或脱出。
6.拔管：喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，经堵管1-2天无呼吸困难可以拔管。
术后并发症皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血及拔管困难等。
环甲膜穿刺术适应症急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及建立人工气道。
操作步骤1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。
2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。
3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ML局麻。
4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。
5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如卡地因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换15－18号大头针刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等。
6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。
环甲膜切开术对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。
手术要点1.急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉的问题。
2.术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其它锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm，用气管钩提起环状软骨或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定。
3.梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。
4.手术时应避免切伤环状软骨，以免手术后出现喉狭窄。
5.情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。
环甲膜切开术经皮穿刺气管造口术环甲膜穿刺针使用环甲膜穿刺针使用环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。
一、环甲膜穿刺部位环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织，后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如图5-1-1所示。
图5-1-1
环甲膜穿刺位置位置确定：病人头后仰，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2～3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
二、环甲膜穿刺临床适应症和禁忌症（一）适应症
1．急性上呼吸道梗阻。
2．喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。
3．头面部严重外伤。
4．气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
（二）禁忌症
1．环甲膜穿刺点感染。
2．有出血倾向。
三、环甲膜穿刺针基本结构便携式环甲膜穿刺针，包括手柄、穿刺针和便携扣。穿刺针为套管针结构，包括穿刺针管和穿刺针芯两部分组成。穿刺针管为空心结构，穿刺针芯为实心体，位于穿刺针管的空腔内，穿刺针芯的针头尖端穿出穿刺针管的尖端与穿刺针管的尖端紧密衔接，接口处平滑并形成一个实心针头。穿刺针管和穿刺针芯分别有一底座，穿刺针管的底座内部和穿刺针芯的底座前部外部有螺旋接口，穿刺针管和穿刺针芯螺旋连接。如图5-1-2所示。
图5-1-2环甲膜穿刺针（商品名称：通气宝）
四、环甲膜穿刺针使用操作规范（一）操作前准备
1．环境准备：保持环境安静。
2．用品准备：消毒手套、治疗盘(碘伏、酒精、棉签、局麻药)、无菌的环甲膜穿刺针、消毒包。
3．患者准备：清醒者术前向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。
4．仪器准备：呼吸球囊或呼吸机准备。
图5-1-3体位
（二）操作步骤
图5-1-4穿刺点
1．体位患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。如图5-1-3所示。
2．穿刺点在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺部位。如图5-1-4所示。
3．消毒麻醉局部常规消毒后，穿刺点以利多卡因局麻。
4．术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持环甲膜穿刺针从环甲膜垂直刺入，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，将穿刺针芯取出，穿刺针管口有空气排出，患者可出现咳嗽反射。如图5-1-5所示。
5．将金属手柄与穿刺针管连接，并接上呼吸球囊或，连续给氧。如图5-1-6和图5-1-7所示。
图5-1-5固定穿刺
图5-1-6普通通气状态
图5-1-7与呼吸机、呼吸气球连接通气状态
（三）结束步骤
1．固定穿刺针。
2．整理床单位，清理用物。
五、注意事项1．穿刺针使用前要经过高压灭菌。
2．穿刺时有突破感后停止穿刺。
3．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。
4．如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。
5．如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。
6．术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在l一2d内即消失。
六、并发症1．出血因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。
2．假道形成。
3．食管穿孔食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管-气管瘘。
4．皮下或纵膈气肿。
基层医生必会：环甲膜穿刺术（视频）
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
环甲膜穿刺是临床上为了有效解除急性呼吸道梗阻（喉部、环甲膜以上的气道梗阻）而采取的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间，是现场急救的重要组成部分。是急诊工作者和无气管切开条件的医疗机构医生，必须掌握的技能之一。具有简便、快捷、有效及容易掌握的优点。
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