北京医学会麻醉学分会北医系统病例

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前言

年5月16日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的北医系统病例讨论会在腾讯会议平台成功举办。

本次病例讨论医院郭向阳教授召集。会医院冯艺教授、医院胡晓教授、医院杨庆国教医院郭向阳教授共同主持。医院吴新民教授、医院杨拔贤教授和北医三院蒋建渝教授作为特邀专家也出席了此次北医系统病例讨论会。

病例一：

胸1-3椎体全椎整块切除+3D打印假体植入术围术期血液保护一例

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病例汇报：医院宗亚楠患者一般情况：患者男性，33岁，身高cm，体重95kg。主因“双侧下肢麻木、无力三月”入院现病史：患者3月前出现双下肢麻木、无力，伴颈背部疼痛，有踩棉花感，外院行颈椎核磁发现可疑胸2椎体病变，再次完善胸椎核磁提示胸2椎体骨破坏。CT引导下行胸2椎体穿刺活检，病理诊断为骨母细胞瘤。既往史：体健。体格检查及专科评估：T：36.4℃,R：15次/分,BP：/95mmHg,P89次/分专科查体：双下肢肌张力高，双侧膝腱、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛阳性;双下肢感觉及肌力正常。其余正常。

麻醉评估：张口度＞2指，甲颏距＞3指，Mallampati分级:I级，颈部活动度正常，术前无声音嘶哑、饮水呛咳；双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音；ASAI级。

术前检查：血常规：WBC：8.11×/LRBC：5.06×/LHGB：g/LHCT：0.49PLT：×/L凝血功能、血生化、电解质：正常血型：O+心电图：大致正常心电图；超声心动图：心脏结构基本正常，射血分数73%；肺功能：通气功能正常，弥散功能正常。术前诊断：骨母细胞瘤（胸1-3）拟行手术：前路胸1-3椎体及肿瘤游离颈7胸1椎间盘离断+后路胸1-3整块切除，3D打印假体植入颈4、5侧块颈7椎弓根/胸4-6椎弓根内固定术麻醉管理要点：1、肿瘤患者围术期血液保护2、脊髓功能保护3、液体管理围术期多学科血液保护的实施：“零”输血门诊分两次自采血共计ml+肿瘤周围血管栓塞术+术中自体血小板分离技术(APP)。患者术前Hbg/L，全身麻醉后在手术前输注晶体液（乳酸林格式液ml）及胶体液（胶体液：5%白蛋白ml，万汶ml）进行等容性血液稀释；同时进行术前自体血小板分离技术，采集患者静脉血液ml。经自体血分离机分离为自体红细胞悬液ml，富血小板血浆ml，分离完毕后复查患者Hb为g/L。手术中密切监测患者手术野出血情况、Hb值、出血总量、输液量、酸碱平衡、电解质、尿量等，维持患者生命体征平稳并保证重要器官及脊髓的灌注。手术开始2小时后患者Hb值为g/L，根据患者手术野出血量和渗血情况，补充术前自体分离的红细胞悬液ml，富血小板血浆ml；并取术前门诊自采预储存红细胞ml进行输注。术毕患者Hbg/L，整个手术过程中患者生命体征平稳，内环境稳定。术后第3天患者血红蛋白是g/L，并将剩余的ml门诊自采血予以回输。整个住院治疗期间，患者未使用异体血。术后转归：术后患者四肢肌力正常，转入ICU过度1日，气管拔管后转回普通病房。MDT诊疗团队制定肿瘤术后的进一步放化疗方案。术毕13日出院。讨论：1、围术期血液保护，麻醉科医生参与做什么？2、脊柱大手术的麻醉要点。现场会议纪要讲者：宗亚楠医生

患者33岁，男性，身高1米78，体重95公斤，主因双侧的肢体麻木无力三个月入院。伴有颈背部的疼痛，有踩棉花感。胸椎核磁检查提示T2椎体骨质的破坏，于CT引导下进行了T2椎体穿刺活检，病理的诊断结果提示为骨母细胞瘤，这个患者既往体健。入院后进行的体格检查，专科的评估和生命体征是正常的。

麻醉评估，未见困难气道体征，心肺正常，代谢当量大于4METs，ASAI级。入院检查的血红蛋白是g/L，HCT0.47，血型是O型Rh阳性血。

这个患者的术前诊断是明确，骨母细胞瘤（胸1-3）。拟行手术：前路胸1-3椎体及肿瘤游离，颈7胸1椎间盘离断+后路胸1-3整块切除，3D打印假体植入，颈4、5侧块颈7椎弓根/胸4-6椎弓根内固定术。

总结患者的病例特点，年轻男性、体健、一般情况良好，原发脊柱肿瘤，位置在T1-3的骨母细胞瘤，肿瘤特点是血供相对丰富，术中可能会出血较多。预计手术时长10h，预计出血量2ml。如果由您实施麻醉，如何为患者做血液管理？

郭向阳教授目前在国际上，关于肿瘤病人的输血问题还存在争议。该患者术中出血2ml，骨盆肿瘤出血更多，由于现在血源紧张的问题，可能直接决定了我们怎么去做这个病人的麻醉血液管理，我们能不能使用术中自体回收的血液。现在我们也做这方面的研究，但是国际上也有争议，国内骨科大夫对这个问题也特别感兴趣。术野血回收清洗以后，我们通过什么途径来证明它是安全的，像这些问题还处于临床研究阶段，基础研究也在开展。对于这个病人，血液管理是非常重要的一个环节，具体如何实施，先留各位专家们去思考。宗亚楠医生我们用何种药物或者技术可以减少术中的出血，输血又如何管理？以及刚才郭主任提到的，能否使用术中自体血回输，都是需要我们麻醉科医生

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