忆秦娥娄山关
毛主席
西风烈，长空雁叫霜晨月。
霜晨月，马蹄声碎，喇叭声咽。
雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。
从头越，苍山如海，残阳如血。
#1
为什么要写食管癌
肺癌和食管癌是胸外科最重要的疾病，但由于肺癌手术上手更快、手术时间短、术后并发症少、患者管理简单，肺癌手术逐渐成为胸外科主流。
我院作为胸部医院，外科基本都是肺相关手术，食管癌很少。但对于胸外科大夫来说不了解食管癌是不够的，犹如走路少一条腿。虽然食管手术做的少，但理论还是要学习的。因此，我查阅了一些指南和文献，给自己充充电。
#2
食管癌的筛查
高危人群，筛查方式
什么人应该筛查？
1、食管癌高发地区，40岁以上，有家族史
2、高危因素：吸烟、重度饮酒，头颈部或肺鳞癌史，喜食高温食物、腌制食物，口腔卫生不良
3、贲门失驰缓，食管灼伤、腐蚀伤，Barrett食管
筛查方式
内镜下食管黏膜碘染色:食管上皮有大量糖原，遇碘后变为深色，病变处糖原少，不变色或较浅。
对食管不典型增生灵敏度可达46-87%，食管癌的灵敏度可达98%。
食管癌CSCO指南
LiJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.Oct.PMID:.
Picturefrom
LiY,etal.JClinGastroenterol.Oct.PMID:.
#3
食管分段
AJCC，UICC，Siewert
外科书食管分段
1.颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面（上距门齿约18cm）。
2.胸段：分上、中、下3段。
胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面（距门齿约24cm）。
胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半部（距门齿32cm）。
胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半部（距门齿40cm）。
3.腹段：此段食管最短，居于膈肌下方的腹部最上部。
目前应用比较多的分段方法，通常将颈段和胸上段合称上段，胸上段和胸中段合称中段，胸下段和腹段全称下段。病变位置决定手术方式。
AJCC/UICC分段
1.颈段，是食管入口至胸廓入口，距门齿15~20cm
2.胸段，胸廓入口至气管分叉水平，距门齿20~25cm
胸上段：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，距门齿20cm~25cm。
胸中段：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，距门齿25cm~30cm
胸下段：下肺静脉水平以下的胸腔内食管，距门齿30cm~40cm
3.腹段，大致是食管裂孔至贲门，距门齿40cm
Siewert分型也称Munich分型。主要用于食管胃结合部癌。一般为腺癌，分为三型：
Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1~5cm处。
Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm~下2cm处。
Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下2~5cm处。
1,RiceTW,IshwaranH,FergusonMK,BlackstoneEH,GoldstrawP.CanceroftheEsophagusandEsophagogastricJunction:AnEighthEditionStagingPrimer.JThoracOncol.Jan;12(1):36-42.PMID:.
2,CSCO食管癌指南
#4
TNM分期
浸润深度，淋巴结转移
术前TNM分期需要做增强胸腹CT，超声食管镜或PET-CT。T1-T2N0的可以直接手术切除。T3及以上或有淋巴结转移的建议先新辅助治疗，然后再评估、手术。
#5
EMR和ESD
癌前病变和T1期食管癌的首选
当食管病变是癌前病变（如上皮内瘤变或异型增生时）或食管癌仅累及黏膜层（T1）时，首选内镜下治疗，如EMR或ESD。ESD切除范围、深度都大于EMR，是首选。
名称
特点
并发症
EMR
endoscopicmucosalresection
内镜黏膜切除术
适用于2cm癌前病变，标本可能不完整
少
ESD
endoscopicsubmucosaldissection
内镜黏膜下剥除
由EMR发展而来
T1期癌，病变周围注水隆起，黏膜下完整切除
相对多，如出血、穿孔、感染
大多不严重
（图片来源网络）
#6
淋巴结分站
AJCC8thJES11st，TIGERstudy
食管周围淋巴结分为颈、胸、腹三野，手术时进行清扫胸、腹淋巴结称为二野淋巴结清扫，清扫颈、胸、腹淋巴结称为三野淋巴结清扫。常用的淋巴结分组是依据AJCC/UICC食管癌第八版指南。另外日本的JES也进行了淋巴结分组，它按解剖位置对分别对颈胸和腹部淋巴结进行分组，非常琐碎，实际中不容易使用。年我国也推出一项专家共识，对纵隔淋巴结进行分组，该分组强调了喉返神经旁淋巴结。
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食管黏膜下纵向延伸的淋巴管网连接了喉返神经旁和上纵隔及贲门旁淋巴组织。食管旁淋巴结则通常起源于肌层。一旦肿瘤侵犯黏膜下，即T1b，就有可能出现上下淋巴结转移，这种转移不能说明肿瘤已进展至局部晚期。T2时，则有可能出现食管旁淋巴结转移，这时应认为是进展期食管癌。有研究表明，淋巴结转移位置（上中下纵隔或胃周）对生存离影响不大，转移数目影响更大，这也是N分期的依据。喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率最高的淋巴结。
为了绘制食管癌（包括食管胃结合部癌）淋巴结转移路线图，国际上开展了TIGER研究，目前正处于入组阶段，大概5年后会有结果，让我们拭目以待。
参考文献
1,LiH.SocietyofEsophagealTumor,ChineseAnti-CancerAssociation.Chineseexpertconsensusonmediastinallymphnodedissectioninesophagectomyforesophagealcancer(edition).JThoracDis.Apr;10(4):-.PMID:.
2,RiceTW,IshwaranH,FergusonMK,BlackstoneEH,GoldstrawP.CanceroftheEsophagusandEsophagogastricJunction:AnEighthEditionStagingPrimer.JThoracOncol.Jan;12(1):36-42.PMID:.
3,JapanEsophagealSociety.JapaneseClassificationofEsophagealCancer,11thEdition.Esophagus.;14(1):1-36.PMID:.
4,赵越,毛友生.胸段食管鳞癌淋巴结转移规律及淋巴结清扫方式的选择[J].中华胃肠外科杂志,,21(9):-.
5,Distributionoflymphnodemetastasesinesophagealcarcinoma[TIGERstudy]:studyprotocolofamultinationalobservationalstudy.PMID:.NCT.
#7
手术治疗
Sweet,IvorLewis,McKeown;二野，三野淋巴结清扫
T1/2N0的患者可以直接手术治疗，若有淋巴结肿大，则建议先行新辅助治疗。常用的手术方式有Sweet,IvorLewis和McKeown三种，分别为一切口、两切口和三切口手术。后两者均有胸腹腔镜微创和开放手术。淋巴结清扫有一野、二野和三野。目前还有充气式纵隔镜联合腹腔镜手术。
手术名称
适应证
淋巴结清扫
Sweet
左胸单切口
（+左颈部切口）
下段、结合部癌
（中下段）
一野
（部分二野）
IvorLewis
右胸、腹部切口
中下段、结合部癌
二野
McKeown
颈部、右胸、腹部切口
上中下段、结合部癌
三野
纵隔镜联合腹腔镜
上中下段、结合部癌
三野
1,McKeownvsIvorLewis
PMID:，国内7家中心回顾性研究，例IB~IIIA中下段鳞癌患者接受微创McKeown或IvorLewis手术。结果：McKeown比IvorLewis淋巴结清的多，5年OS更高（68vs55%），尤其是T3的患者，但并发症也高。
2,IvorLewisvsSweet
PMID:，医院牵头多中心RCT研究，例中下段鳞癌患者随机分入左胸+局限淋巴结清扫或右胸+扩大淋巴结清扫。结果：右胸手术DFS（62%vs52%)和OS（74%vs60%）均高于左胸，尤其是伴有淋巴结转移和切缘阳性时。亚组分析显示，当无淋巴结转移、切缘阴性时，两种手术OS和DFS差别不显著。
3,IvorLewisvsSweet/左胸、颈双切口
PMID:，医院单中心回顾性研究，例胸中段鳞癌患者，行例IvorLewis手术，例行Sweet/左胸颈部双切口手术。结果：右比左：（1）手术时间长（minvsmin），住院时间长（17天vs14天）;（2）5年OS无差别（49.9%vs52.45%）。
4,胸中下段食管癌，三野vs二野
PMID:，医院牵头多中心RCT研究，例胸中下段鳞癌患者随机分组。结果：5年OS（均为63%）和DFS相似（59%vs53%），仅有分期（III/IV）是危险因素。
胸上段和胸中段N1-2的患者，三野清扫可以延长OS。
5,三种术式对生活质量影响
PMID:，医院单中心回顾性研究，例生存时间3年且无复发的患者。结果：QLQ-C30的总体健康状况、功能和症状量表以及一般生活质量的平均得分是相似的。QLQ-OSE18症状量表显示，Mckeown手术患者进食困难、吞咽时呛咳和咳嗽较多，而Sweet手术患者反流和疼痛症状较多。
6,充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术
颈部切口+腹部切口，纵隔内充气，形成纵隔气肿，在该空间内操作。可上下同步操作，减少手术时间。
参考文献
1,ZhangT,LiuY.EffectivenessandsafetyofminimallyinvasiveIvorLewisandMcKeownoesophagectomyinChinesepatientswithstageIA-IIIBoesophagealsquamouscellcancer:amulticentre,non-interventionalandobservationalstudy.InteractCardiovascThoracSurg.Jun1;30(6):-.PMID:.
2,LiB,ChenH.ExtendedRightThoracicApproachComparedWithLimitedLeftThoracicApproachforPatientsWithMiddleandLowerEsophagealSquamousCellCarcinoma:Three-yearSurvivalofaProspective,Randomized,Open-labelTrial.AnnSurg.May;(5):-.PMID:.
3,ZhengY,LiY.RightComparedWithLeftThoracicApproachEsophagectomyforPatientsWithMiddleEsophagealSquamousCellCarcinoma.FrontOncol.Oct26;10:.PMID:;.
4,LiB,ChenH.EsophagectomyWithThree-FieldVersusTwo-FieldLymphadenectomyforMiddleandLowerThoracicEsophagealCancer:Long-TermOut
