喉癌
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l％～5％，我国部分省市的发病率为1．5～3．4／10万人，高发地区是东北和华北地区。全世界喉癌发生率最高的国家为西班牙、法国、意大利和波兰。近年来喉癌发病有明显增长的趋势。
喉癌的高发年龄为40～60岁，男性多发，男女发病率之比为7～lO：1。
病因及发病机制
喉癌的致病原因迄今尚未明确，可能与下列因素有关。
1．吸烟临床观察发现95％的喉癌病人有长期吸烟史。因为烟草燃烧时，产生烟草焦油，其中含有致癌物质苯芘。烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，黏膜充血水肿，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌基础。一般估计，吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3～39倍。
2．饮酒慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒者患喉癌的危险度是非饮酒者的1．5～4．4倍。且吸烟和饮酒有致癌的协同作用。
3．病毒感染成年型喉乳头状瘤由人乳头状瘤病毒(HPV)引起，目前认为是喉癌的癌前病变。
4．环境因素长期大量接触各种有机化合物(多环芳香烃，亚硝胺等)，吸人生产性粉尘或工业废气，如二氧化硫、芥子气、砷、镍等，喉癌发生率高。另外，长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。有报道少数患者头颈部放疗可诱导喉癌、纤维肉瘤和腺癌等。
5．其他喉癌的发生可能与性激素水平、免疫功能缺乏、体内微量元素如锌、镁缺乏有关。
病理分型
鳞状细胞癌最常见，约占98%，多分化较好，腺癌、未分化癌等极少见
按大体形态分为：
（1）溃疡浸润型
（2）菜花型
（3）结节型或包块型
（4）混合型
转移途径：直接扩散、淋巴转移和血行转移
喉癌－TNM临床分类
1.T-原发肿瘤
TX：原发肿瘤无法评估
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
2.N-区域淋巴结转移
NX：颈部淋巴结不能确定
N0：无颈部淋巴结转移
N1：同侧单个淋巴结转移，直径小于等于3cm
N2：同侧、对侧或双侧单个或多个淋巴结转移，最大直径小于等于6cm
N3：淋巴结转移，最大直径大于6cm
3.M-远处转移
MX：远处转移不能确定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
护理评估
(一)健康史
询问病人发病前的健康状况，有无长期慢性喉炎或其他喉部疾病如喉白斑、喉角化症、喉乳头状瘤等，有无癌前病变；了解病人发病的危险因素，如有无长期吸烟、饮酒、接触工业废气、肿瘤家族史等。
(二)身体状况
根据肿瘤发生的部位，喉癌大致可分为以下四种类型，各型临床表现不一。
喉腔被声带分隔成声门上区、声门区、声门下区。
1．声门上癌
约占30％，在我国东北地区多见。
肿瘤大多原发于会厌喉面根部，早期无特异症状，仅有咽部不适、痒感或异物感等不易引起患者注意。
声门上型癌分化差、发展快，早期易出现颈淋巴结转移。
癌肿向深层浸润或出现较深溃疡时，可有喉咽痛，并可放射到同侧耳部。若侵犯到梨状窝，可影响吞咽。当癌肿表面溃烂时，有咳嗽和痰中带血（侵蚀血管），并有臭味。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血等常为声门上癌的晚期症状。晚期:咽痛，咽下困难。
2．声门癌
最为多见，约占60％，一般分化较好，转移较少。
早期症状为声音改变，初起为发音易疲倦或声嘶（侵及声带），时轻时重，随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，或出现发声粗哑，甚至失声。
呼吸困难是声门癌的另一常见症状，常因声带运动受限或固定，或肿瘤组织阻塞声门所致。
3．声门下癌
即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿，最少见。
因位置隐蔽，早期无明显症状，检查不易发现。
当肿瘤发展到相当程度时，可出现咳嗽、痰中带血、声嘶和呼吸困难等。
4．跨声门癌
是指原发于喉室，跨越两个解剖区即声门上区及声门区的癌肿。
癌组织在黏膜下广泛浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。
由于肿瘤位置深且隐蔽，早期症状不明显，出现声嘶时，常已有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。随着肿瘤向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛。
(三)辅助检查
1．间接喉镜检查为最简便实用的方法，借此了解癌肿的部位、形态、范围和喉的各部分情况，观察声带运动和声门大小情况等。
2．纤维喉镜或电子喉镜检查能进一步观察癌肿大小和形态，并可取活检，确定诊断。
3．影像学检查颈部和喉部CT和MRI能了解病变范围及颈部淋巴结转移情况，协助确定手术范围。
(四)心理一社会状况
喉癌的确诊会给病人和家属带来极大的精神打击，喉癌的手术治疗又将会使病人丧失发音功能以及颈部遗留永久性造口，给病人的心理和形象上造成双重恶性刺激，病人和家庭成员都需要重新适应，如果适应不良，病人易产生恐惧、抑郁、悲观、社会退缩等心理社会障碍，家庭则易产生应对能力失调等障碍。
应了解病人的年龄、性别、文化层次、职业、社会职位、压力应对方式、对疾病的认知程度、经济收入、医疗费支付方式、家庭功能等。
年龄越轻，社会地位和文化层次越高的病人对术后失音和形象改变可能越难以接受，因此，应根据病人的具体情况评估病人的心理状况，以便协助病人选择有效的、能够接受的治疗方案，同时有利于术后心理问题的疏导。
治疗要点
喉癌的治疗方式主要包括手术、放疗、化疗和免疫治疗等。
根据病变的部位、范围、扩散情况和全身情况，选择合适的治疗方案或综合治疗。
1．手术治疗目前是治疗喉癌的主要手段。
原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉功能，以提高病人的生存质量。手术方式主要分为喉部分切除术及喉全切除术。
喉部分切除术包括喉显微c0，激光手术、喉裂开术、垂直部分喉切除术、水平部分喉切除术、喉次全切除或近全切除术等，主要适用于较早期的喉癌；
喉全切除术适用于不适宜行喉部分切除术的T3T4癌、原发声门下癌、喉部分切除术后或放疗后复发的病人等。
2．放射治疗
适应证：
小而表浅的单侧或双侧声带癌，声带运动正常；
病变小于1cm的声门上癌；
全身情况差，不宜手术者；病变范围广，术前先行放疗，术后补充放疗者。
术前放疗，通常在4周内照射放疗总量的3／4，放疗结束后2～4周内行手术切除。
术后放疗通常在手术切口愈合后进行。放疗的剂量和疗程根据具体情况而定。
3．生物靶向治疗
包括细胞因子及免疫细胞治疗，利用具有一定特异性的载体把药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高疗效、减少毒副作用。目前疗效尚未肯定。
护理诊断/问题
1．焦虑与被诊断为癌症和缺乏治疗、预后的知识有关。
2．有窒息的危险与术前癌肿过大、术后造瘘口直接暴露于环境中有关。
3．急性疼痛与手术引起局部组织机械『生损伤有关。
4．语言沟通障碍与喉切除有关，
5.有感染的危险与皮肤完整性受损，切口经常被痰液污染，机体抵抗力下降有关。
6．潜在并发症出血、咽瘘
7、有营养失调的危险
8、自理能力缺陷
9、自我形象紊乱
10、知识缺乏
护理措施
（一）术前
1.有窒息的危险
（1）注意观察呼吸及血氧饱和度，必要时床旁备气管切开包
（2）避免剧烈运动，限制活动范围,不得随意离开病房
2.焦虑
（1）倾听主诉,评估病人的焦虑程度。鼓励家属陪伴，给予情感支持
（2）告知病人疾病的治疗方法和预后，以及术后如何保证生活质量的信息，如有哪些可替代的交流方法，在什么情况下可恢复工作等，教会病人简单的手语
3.有营养失调的危险：低于机体需要量
（1）监测体重，评估进食情况，鼓励少量多餐
（2）吞咽困难者留置胃管，经鼻饲保证各类营养素的供给
（二）术后
1.有窒息的危险
（1）术后向病人讲解新的呼吸方式,气体不从鼻进出而从颈部气管造
口进出，不可遮盖或堵塞颈部造口
（2）观察病人呼吸的节律和频率，监测血氧饱和度
（3）定时湿化吸痰，防止痰液阻塞气道,室内湿度保持在55%~65%，防止气道干燥结痂。鼓励病人深呼吸和咳嗽，排出气道分泌物
2.急性疼痛
（1）评估疼痛程度，中度以上疼痛及时处理。必要时用止痛药或镇痛泵
（2）告知疼痛的原因和可能持续的时间
（3）抬高床头45°,教会病人起床时用手托住颈部
（4）避免剧烈咳嗽
3.语言沟通障碍
（1）评估病人读写能力，采用写字板、笔或纸替代语言交流，对于不能读写的病人可用图片。鼓励病人与医护人员交流，给予病人足够的时间，表示耐心和理解
（2）告知病人术后一段时期后便可以学习其他发音方式如食管发音、电子喉等
4.有感染的危险
（1）注意观察体温变化
（2）换药或吸痰时注意无菌操作
（3）每日消毒气管套管,气管纱布垫潮湿或受污染后应及时更换
（4）负压引流管保持通畅有效，防止死腔形成
（5）做好口腔护理，一周内不做吞咽动作，嘱病人有口水及时吐出
5.自我形象紊乱
（1）鼓励病人倾诉自己的感受，避免流露出嫌弃、厌恶或不耐烦
（2）鼓励病人照镜子观察自己的造口。教会病人制作围巾、镂空饰品等遮盖造瘘口，保持自我形象整洁
（3）调动家庭支持系统帮助病人接受形象改变，主动参与社会交往
6.自理能力缺陷
（1）术后一段时间病人自理缺陷，应做好各项基础护理,保持病人身体清洁舒适
（2）恢复期根据病人病情和切口愈合情况，协助其逐渐增加活动量，恢复自理能力
7.知识缺乏
（1）教会病人或家属：①清洗、消毒和更换气管内套管或全喉套管。②清洁、消毒造瘘口。③向气道内滴入湿化液，以稀释痰液。④进行恢复头颈、肩功能的锻炼。⑤检查颈部淋巴结。
（2）告知病人外出时可用有系带的清洁纱布垫系在颈部，遮住气管造口入口，防止异物吸入。盆浴时水不可超过气管套管，淋浴时注意勿使水流入气管套管
（3）向病人提供有关发音康复训练、参与社会活动组织如喉癌俱乐部等的建议与信息
（5）定期随访。如发现造瘘口出血、呼吸困难、造瘘口有新生物或颈部扪及肿块，应及时就诊
(一）术前常规护理
1．心理护理向病人介绍手术的目的和意义，手术的大致过程，说明术中可能出现的不适，如何配合，术后的注意事项，使病人有充分的思想准备。对于肿瘤病人、术后语言交流功能受影响的病人，要特别加强术前解释工作，使病人在充分理解和愿意接受手术的心理状态下进行手术。可事先教会病人一些简单的手语以便术后交流。四多”关心、询问、倾听、交流
2．喉部手术术前至少禁食6小时。
3．咽喉部、口腔或鼻腔有炎症者，应先控制炎症，再行手术。
4．备皮喉切除或颈淋巴结清扫的病人根据手术范围备皮。
5．一般准备局部检查包括喉部CT、MRI、X片等，余同“耳科病人术前一般准备”。
（二）术后护理常规
1．全麻病人按全麻常规监测生命体征至清醒。
2．心理护理
对行喉切除的病人尤其应特别中科治疗白癜风有疗效北京治疗白癜风医院那里最好
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