患者男性，63岁，因「活动后气促1月，发现右侧颈根部肿物1月」于年2月入院。
2现病史10月前出现活动后气促、胸闷、偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，医院按「哮喘」进行治疗，治疗无效。
1月前出现偶有咳血丝痰。1月前发现右侧颈根部肿物，无压痛，无声嘶，无饮水呛咳，无吞咽困难，不伴头晕、黑朦。
3体格检查右侧颈浅静脉扩张，右侧颈根部可触及质硬肿物，下极扪查不清，肿物固定无压痛，右侧II、IV区颈淋巴结肿大，气管左移。4辅助检查颈部彩超可见甲状腺肿物突入胸腔，包绕了右侧无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉，并且静脉内存在可疑癌栓。
颈部CT肿物压迫气管，使得气管向左侧偏移，CT重建可见肿物突入气管腔内约3-3.5cm。
喉镜和气管镜下可见声门下约3cm处有菜花状肿物突入气管腔。
胸片见肿物突入气管腔导致局部气管变窄。
胃镜检查未见食管黏膜侵犯。
全身骨扫描未发现骨转移。
颅脑CTA显示Willis环左侧大脑前动脉到中动脉有明显变窄。
患者医院穿刺病理示「甲状腺滤泡性腺癌，建议免疫组化进一步排除滤泡亚型乳头状甲状腺癌」。本院病理为「滤泡癌与滤泡型乳头状癌相鉴别」。
5院外治疗经过经医院未能手术治疗，医院行气道内支架以解除气道梗阻，但术后6天因支架下移被迫取出支架。6术前诊断分化型甲状腺癌，分期为T4bN1bM0。7手术经过经院内MDT讨论后决定行根治性手术。患者于年3月2日经颈胸联合切口行甲状腺全切+右侧III、IV区、双侧VI区淋巴结清扫+气管袖状切除端端吻合。
术中见肿瘤已侵入气管腔内，分离血管时发现锁骨下动脉、无名动脉、颈总动脉、颈内静脉被肿瘤包绕。
手术成功分离了颈总动脉和无名动脉，颈内静脉无法保留，在根部进行结扎。
在切除气管方面，保留环状软骨，切除了第2-8共7个气管环。
但在切下的标本中，并未发现纤支镜下的菜花状肿物。
肉眼切缘0.5cm左右，术中冰冻提示甲状腺乳头状癌，切缘阴性。
8术后随访与治疗术后患者采取强制低头位，术后第三天（3.5）拔出气管插管，术后石蜡病理显示滤泡型乳头状癌，淋巴结转移癌，切缘阳性（3.10）。
术后2个月（4.30）CT复查无复发征象，气管吻合口未见狭窄。
院内MDT讨论认为碘治疗对切缘阳性有帮助，且考虑到患者已切除7个气管环，再次手术可能性小，所以决定进行碘治疗。
患者于5.3开始进行碘治疗，采用大剂量（mCi）。
6.16末次随访，口服优甲乐μgQD，TSH0.09mIU/L。
由于右侧喉返神经受侵犯被术中切断，患者有声嘶，无法仰头。
Tg术前pmol/L，3.15时27pmol/L，碘治疗后Tg几乎测不到，但6.16时在正常口服优甲乐状态下测Tgpmol/L。
9经验分享动脉腔内受累的情况较少，如果动脉有受累，一定要明确受累的程度和深度：若只累及外膜，可只做外膜剥除；如果累积中膜或侵入腔内，2cm以内可以直接切掉血管做吻合，如果超过2cm可采用大隐静脉、PEFE人工血管做移植或做转流。
静脉与动脉不同，静脉可能受到肿瘤压迫形成血栓，也可能有癌栓，由于静脉侧支循环比较充分，可以牺牲一侧颈内静脉。10病例讨论1.对于病例中的患者，在术前评估时，依靠超声评估甲状腺肿瘤与气管、食管的关系是否足够？超声影像可以给我们什么样的提示？
10病例讨论1.对于病例中的患者，在术前评估时，依靠超声评估甲状腺肿瘤与气管、食管的关系是否足够？超声影像可以给我们什么样的提示？
A1：超声是二维影像，只能从纵切面和横切面来比较肿块和周围组织之间的位置关系，评估肿块对周围脏器的侵袭程度。总体来说，颈部组织的边界，肿物与甲状腺、气管、颈部血管之间的毗邻关系、肿块对周围组织的侵润程度都可以通过超声来评估，在评估对血管的侵袭程度上超声是很用力的。
2.输突入气管腔的甲状腺癌，麻醉插管时要注意哪些问题？需要做哪些特殊准备？
A2：首先我们要对患者进行评估，就本病例中的患者来讲，患者有活动后气促，所以要明确患者睡觉时体位受不受限，有没有憋醒的情况。
患者气管镜显示肿物在声门下约3cm处，而插管时套囊要越过声带4cm左右，所以插管前可考虑剪掉前端。另外，插管前要考虑导管是否需越过肿瘤，气管镜下可见肿瘤质脆，易出血，并且显示镜不一定能通过，所以在没有显示镜引导的情况时很难插管，5.0的管也不一定能插进去，可能需要更细的管。
还有一种方法，由于手术需要开胸，所以开胸前可插一个喉罩，还要保障患者的自主呼吸。考虑到气道下段可能有狭窄、压迫的地方，所以不应用肌松剂以防患者出现窒息。在插上喉罩的前提下，依然要准备各种型号的导管已被随时插管用。
另外，较为保守的方法是术前冷冻让肿瘤缩小，气管腔扩大，这样麻醉时更方便。最保守的方法是将导管从肿物上通过，或者用喉罩保持患者自主呼吸，开胸后再插入无菌插管，术后再更换导管。
3.从病理诊断的角度讲，如何区分乳头状癌的滤泡亚型和滤泡状癌？
A3：病理诊断并不是显微镜下诊断，而应该综合判断。首先来说，乳头状癌的滤泡亚型和滤泡状癌在超声表现上就有一定差别，所以在病理诊断前要先进行了解。
然后在取材时，乳头状癌一般情况下没有包膜，是灰白色质硬的结节状肿物，而滤泡癌多数有包膜，所以较软，肉眼下一般和甲状腺正常组织相似。
在滤泡形态上，滤泡癌有一些规律的腺泡状结构，而乳头状癌滤泡亚型的滤泡是有分支的、大小不一，甚至呈迷路状，分泌状态是可有可无的。而滤泡癌的分泌状态多数消失，残留一部分。
在间质上，滤泡癌的间质纤维化，间质少，而乳头状癌间质必须有。
在免疫组化方面，两者差别不大，只能靠染色程度区分，主观性较大。
根据病理标本来看，本病例中的患者应该是乳头状癌的滤泡亚型，而且是高柱亚型。
4.做颈胸联合手术有哪些切口可以选择？如何选择？
A4：这例患者的手术非常具有挑战性。如果肿瘤侵袭气管，在术中会根据具体情况采取一些措施，比如如果局部侵袭，可能会局部切除；侵袭超过气管半周，一般会做阶段性切除。
气管外科是普外科难点，气管长约12-13cm，共识提出气管最多能切除6cm，但切除6cm后非常有可能无法吻合。所以对于气管边缘的肿瘤切除气管的长度较为保守，但紧贴肿瘤边缘切，又可能导致切缘阳性。当要切除很长一段气管时，需要准备弹力组织瓣，这样切除足够的气管长度时较为放心。
万一气管无法吻合，可采用金属网架，在网架外围包绕肺组织瓣。手术最终成功标准有两点，一是气管切断后重新建立了新通道，二是黏膜能顺利覆盖新通道。
5.突入气管腔内的肿瘤去了哪里？
A5：1.气管插管时插入肺；2.院外取气管支架时取走了。
6.患者术后病理显示气管切缘阳性，在什么情况下可以考虑再次手术？
A6：这一病例气管切除并不太长，切缘阳性还可以再次手术，这比术后做碘治疗效果好。
7.如果术中颈总动脉不能分离，应该怎么切？
A7：切与不切主要看Willis环。如果要切的话，有两种办法：1.如果远端回流好，可以直接切断后吻合，不用重建；2.做人造血管的重建。
8.切颈总动脉什么情况要考虑做转流？
A8：有教授表示不需要做转流，但也有教授强调做转流只有好处没有坏处，要常规做转流。需要注意的是，人造血管术后不能进行外照射。
9.对气管腔内或管壁上有肿瘤无法切除、或有肿瘤残留的患者，行碘治疗要注意什么问题？效果如何？
A9：在全甲切除术后，无甲状腺残留的几率为0.3%-3%。在这种情况下，对于气管侵犯、切缘阳性的患者，第一次行碘治疗是达不到预期疗效的，残留甲状腺摄碘能力非常强，第一次的碘几乎会全被残留甲状腺摄取。所以建议患者第一次碘治疗1个月后进行放疗，然后再做第二次碘治疗。
另外，这例患者极有可能在术前做了增强CT，增强CT后患者体内碘负荷较高，这时候会影响碘治疗的疗效。
10.超声对于胸骨后甲状腺肿瘤的诊断价值如何？
A10：临床医生如果怀疑患者有胸骨后甲状腺肿瘤，在开具超声申请单时一定要备注。超声医生容易忽略，毕竟超声在胸骨后甲状腺肿瘤的诊断方面有局限性，能否探测到肿瘤与肿瘤大小、深度、位置有很大关系。
11.对于严重气管偏移、狭窄、气管内存在肿物的患者，进行插管时的注意事项有哪些？
A11：严重气管偏移的患者插管时一定要保证患者的自主呼吸，这样才能保证患者安全。在常规快速诱导或肌松剂使用下，一旦插不上导管会造成患者死亡。需要注意的是，选择较小的气管插管有可能导致气道压力过高。
另有教授表示对于严重气管狭窄的患者，可在股动静脉转流的条件下，使用肌松剂进行插管。条件适合的患者，可行气管切开。
12.侵犯气管可有腔外型、腔壁型、腔内型，手术方式（如切除、削除）应该如何选择？术后气管插管何时才能拔出？
A12：早期，主张袖状切除后插管长期保留，但现在主张及时拔掉。术后插管可于放置24h后拔掉。在手术范围的选择上，窗状切除有个较为重要的问题：需要替代物如肌瓣或肺组织瓣进行修补。修补后黏膜不易覆盖，远期效果不太好，所以采用袖状或端端切除较好。
13.DTC局部放疗不敏感，那么对于这例切缘阳性的患者，术后碘治疗与外照射治疗的顺序如何安排？
A13：这个病例是一个年龄较大的男性患者，病理为高柱亚型，这样的患者摄碘能力极有可能不太好，所以碘治疗效果可能不乐观，第一次碘治疗时，碘就可用到清灶剂量。另外，由于残留甲状腺和转移灶的摄碘能力不痛，所以还应进行第二次碘治疗，如果第二次治疗疗效不佳，就无需再考虑做碘治疗。
这位患者在随访中Tg升高到，需要明确这是否是在停药状态测到的Tg升高。Tg升高意味着肿瘤可能已经失分化，这种情况下碘治疗效果不好。
另有教授认为这位患者最需要的是外照射治疗而不是碘治疗。碘对肺转移疗效好，但对于软骨组织肿瘤浸润并无效果。不要刻板的认为甲状腺癌对外照射不敏感，正常情况下为了保护气管环，外照射剂量不超过50Gy，但这一病例由于软骨有浸润，所以外照射剂量可以用到55Gy，这可以有效控制肿瘤的复发。
需要注意，外照射对气管吻合口有影响，一般肿瘤术后3-4周即可进行外照射治疗，但对于这例患者而言，需要术后1-2个月待吻合口完全愈合后才能进行外照射治疗。
病例来源：中山大学附属一院甲乳外科
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