作者：李中杰，何勇，刘光强，陈冲，曹勇
单位：医院心血管外科
摘要目的
探讨胸腔镜辅助小切口在二尖瓣成形手术中的疗效与安全性。
方法
回顾性分析医院年2月至年10月例二尖瓣狭窄患者的临床数据资料，依据患者手术方式分为胸腔镜辅助小切口组（A组）50例与常规开胸组（B组）56例；对比两组患者的手术指标、疼痛程度、并发症发生率、重症监护病房（intensivecareunit,ICU）监护时间、住院时间、超声心动图检查结果。
结果
A组患者的手术时间[（.58±27.64）minvs.（.53±30.96）min，P0.05）]、主动脉阻断时间[（59.34±8.47）minvs.（57.28±6.66）min，P0.05）]、体外循环时间[（.52±12.57）minvs.（.01±11.13）min，P0.05）]长于B组患者，但两组比较差异无统计学意义。A组患者术后呼吸机辅助呼吸时间短于B组患者，但差异无统计学意义[（12.22±4.47）minvs.（13.31±5.26min），P0.05]。A组切口长度[（5.24±1.28）cmvs.（18.15±3.76）cm，P0.05]、术中输血量[（1.82±0.26）Uvs.（3.21±1.34）U，P0.05]、术后胸腔引流量[（.54±10.28）mLvs.（.37±22.48）mL，P0.05]明显低于B组，差异有统计学意义。A组患者的疼痛评分[（3.18±0.94）分vs.（7.23±1.52）分，P0.05]、术后并发症发生率（8.0%vs.37.50%，P0.05）明显低于B组，差异有统计学意义。A组患者ICU监护时间[（14.48±5.17）dvs.（22.26±6.23）d，P0.05]、术后住院时间[（8.31±2.46）dvs.（12.54±3.06）d，P0.05]明显短于B组患者，差异有统计学意义。A组患者的超声心动图检查结果与B组患者比较，差异无统计学意义（P0.05）。
结论
胸腔镜辅助小切口在二尖瓣成形手术中疗效与常规开胸手术相当，且安全可行，但该手术方式对患者创伤小，术后恢复较快，值得在临床推广应用。
经皮球囊扩张二尖瓣成形术（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，PBMV）是治疗二尖瓣狭窄的一种重要方法。目前，体外循环下直视二尖瓣成形术已广泛开展。传统的开胸手术治疗效果较好，但是由于对患者创伤较大，术后恢复时间较长，且身体状况较差的患者难以承受手术。随着医疗技术的发展，微创辅助小切口手术逐渐应用于PBMV，效果较好，且对患者创伤小，术后恢复快，但是该技术的掌握难度较大，手术方式不易掌握，同时对于微创辅助小切口手术的效果争议较大[3-5]。因此，为了进一步促进对PBMV小切口辅助手术的技术的提高，为患者选择最佳的手术方式，本研究回顾性分析了医院PBMV小切口辅助手术与开胸手术的手术指标、术后并发症发生率及超声心动图检查结果等，并发现胸腔镜辅助小切口在二尖瓣成形手术中疗效与常规开胸手术相当，且安全可行，但该手术方式对患者创伤小，术后恢复较快，值得在临床推广应用。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析医院年2月至年10月例二尖瓣狭窄患者的临床数据资料，依据患者手术方式分为胸腔镜辅助小切口组（A组）50例与常规开胸组（B组）56例。其中，A组男28例，女22例；年龄（56.3±9.7）岁；病变部位：单纯性后叶病变38例，单纯性前叶病变9例，前、后叶均有病变3例；合并疾病：原发性高血压（高血压）8例、糖尿病3例、脑梗死史1例、肾功能不全1例、感染性心内膜炎3例；心功能分级：纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）Ⅱ级34例、Ⅲ级16例。B组男32例，女24例；年龄（55.8±9.2）岁；病变部位：单纯性后叶病变37例，单纯性前叶病变13例，前、后叶均有病变6例；合并疾病：高血压9例、糖尿病2例、脑梗死史2例、肾功能不全2例、感染性心内膜炎3例；心功能分级：NYHAⅡ级39例、Ⅲ级18例。纳入标准：两组患者均经超声心动图确诊为单纯二尖瓣狭窄[6-7]；心功能Ⅱ～III级；患者无明显反流；患者瓣膜弹性较好；5mmHg（1mmHg=0.kPa）二尖瓣平均跨瓣压差（MPGmv）20mmHg；0.8cm2≤二尖瓣瓣口面积（mitralvalvearea,MVA）≤1.5cm2；患者病历资料完整。排除标准：胸廓严重畸形、股动脉畸形、右胸膜黏连、心包黏连、凝血机制异常、近期有风湿活动的患者；超声心动图提示全心扩张、心室壁变薄及心肌病患者；合并有其他严重脏器疾病的患者；合并有严重高血压、糖尿病及甲状腺功能亢进的患者。
1.2手术方法
A组患者取仰卧位，在全身麻醉下经气管插管，使用18F经股动脉插管、24F经股静脉插管，18F经右侧颈内静脉插管将外周体外循环模式建立。经患者升主动脉处插管灌注4：1冷血心脏停搏液在浅低温心脏停搏下进行手术。经右锁骨中线外侧第4肋间开一3～4cm的切口作为主操作孔，于腋前线第4肋间开一3～4cm的切口作为辅助孔及阻断钳入口，在腋前线与腋中线之间的第5肋间开一小切口作为胸腔镜入口。切口长度可根据患者的体质量、身高适当进行调整，对于肥胖患者膈肌抬高明显的，可将辅助切口与胸腔镜切口上调至第3～4肋间，而瘦高型患者可将胸腔镜切口下移到第6肋间。以经房间隔为切口入路，根据需要，将人工腱索材料（5-0Gore-tex线），单根逐一植入构建人工腱索，可在乳头肌缝合部位加用垫片，采用可调式滑结方式打结，同时常规植入二尖瓣成形环，手术完毕，放置引流管，缝合切口。
B组患者取平卧位全身麻醉，同A组患者，在胸骨正中部位切开皮肤层及胸骨，进入胸腔切开心包，将上、下腔静脉阻断，右心房切开，房间隔悬吊，使二尖瓣暴露，经右心房及房间隔切口处探查二尖瓣狭窄，间断缝合并植入人工腱索及二尖瓣成形环。手术完毕，放置引流管，缝合切口。
体外循环撤离：两组均在完成心脏切口缝合，彻底止血后停止体外循环。停机后采用食管超声评估患者二尖瓣反流状况，无异常出现即可将双腔气管插管更替为单腔气管插管，将呼吸道痰液清理干净，使双肺充分膨胀。
1.3观察指标
手术指标、疼痛程度、并发症发生率、重症监护病房（intensivecareunit,ICU）监护时间、住院时间、超声心动图结果及预后为观察指标。其中，手术指标包括手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、切口长度、术中输血量、术后胸腔引流量。疼痛程度采用数字评分法（numericalratingscale,NRS），满分10分，最低0分，分值越高患者疼痛程度越强。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验进行比较。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术指标比较
A组手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间长于B组，但差异无统计学意义（P0.05）；A组术后呼吸机辅助呼吸时间短于B组，但差异无统计学意义（P0.05）；A组切口长度、术中输血量、术后胸腔引流量明显低于B组，差异有统计学意义（P0.05），详见表1。
2.2两组其他临床指标比较
A组患者的疼痛评分[（3.18±0.94）分vs.（7.23±1.52）分，P0.05]、ICU监护时间[（14.48±5.17）dvs.（22.26±6.23）d，P0.05]、术后住院时间[（8.31±2.46）dvs.（12.54±3.06）d，P0.05]明显低于B组患者，差异有统计学意义；A组患者术后并发症发生率（8.0%vs.37.50%，P0.05）明显低于B组，差异有统计学意义，详见表2。
2.3两组超声心动图检查结果比较
术前、术后1个月及术后1年时，两组患者的超声心动图检查结果均显示好转，且两组同一时间超声心动图检查结果比较，差异无统计意义（P0.05），见表3。
3讨论
PBMV是目前治疗二尖瓣狭窄的最佳方案。但是，尽管人工腱索PBMV在临床中应用了较长时间，由于该手术操作要求较高，有一定的难度，如何确定最佳的人工腱索长度一直是临床
