小儿气管异物取出术的麻醉风险性较高，医院因为麻醉医生不敢实施此类麻醉而无法开展此类手术！我们曾经接诊拉萨发生气管异物后飞到成都紧急手术的病例！医院麻醉医生拒绝麻醉，ENT医生只有采取“按麻”。这中清醒状态下放置支气管镜取异物的并发症较全身麻醉更高！因此，麻醉医生有必要掌握此类手术的麻醉方法！今天希望借助小儿麻醉论坛，大家一起来讨论讨论这类病人的麻醉！下面是我最近遇到的一个病例：
患儿,女，1岁9个月，10Kg,因气管切开异物取出术后20天疑气管内异物残留，拟行支气管镜探查和异物取出术。
20天前因吃花生米时突发咳嗽，呼吸困难。1医院实施了气管异物取出术，取出少量花生米（家属述第一次手术历时3小时，出手术室时已经行气管切开）。之后一直咳痰，输液消炎治疗无好转，转来本院就医。
体格检查：患儿端坐呼吸，频繁咳嗽，呼吸困难，三凹征明显。带着4号气管切开金属导管，患儿还能讲话。左上肺呼吸音完全消失。其余呼吸音基本正常。
胸片检查发现：左主支气管及左肺上叶支气管内高密度影，左肺上叶不张，左肺下叶肺气肿。
临床诊断：支气管内异物残留。
拟行手术：支气管镜探查和异物取出术。
本例小儿术前必须考虑的问题：
1.支气管镜是经口还是经气管造瘘口？这点需要与ENT医生协商。
方案：本例协商结果是经口放置支气管镜。
2.如果经口放置支气管镜，就需要将气管切开的金属导管取出，何时取？如果取出后，由于气管狭窄等原因支气管镜不能顺利经过已被切开的气管段顺利插入怎么办？
方案：麻醉诱导后，ENT医生经口放置支气管镜过声门后再取出金属导管。在金属导管取出之前，放入一引导管。万一支气管镜不能顺利置入，立即将原金属气管导管沿引导管置入或者置入一气管导管。
3.麻醉诱导如何实施？是否使用吸入麻醉？本例患儿已经行气管切开，吸入麻醉如何实施？经口鼻还是经造瘘口？经造瘘口如何实施？
气管异物取出术的麻醉在我院的常规处理是：
吸入七氟烷，建立静脉通道，静脉给予咪唑安定（0.mg/kg）,芬太尼（1ug/kg），丙泊酚（1mg/kg），保留自主呼吸。充分口咽及喉部局部麻醉后置入支气管镜。停止七氟烷吸入改为间断推注或者持续泵注丙泊酚维持麻醉。同时将支气管镜连接一国产心肺复苏机实施高频辅助通气。
方案：尽管患儿已经行气管切开，但还能讲话；带着气管导管，还有三凹征，说明现有的金属导管可能不通畅，金属导管与气管之间有缝隙。麻醉诱导前先清理金属导管（充分吸痰），然后经口鼻吸入麻醉。同时在吸入时，可以尝试堵住金属导管。如果吸入效果差，则经造瘘口吸！由于患儿所带金属导管不能直接连接螺纹管，普通的面罩又太大，便准备了一个1.5#喉罩。
4.患儿左上肺不张，我们有无办法在异物取出后让复张?
方案：很简单，只需要在支气管镜取出异物之后，将支气管镜连接螺纹管接头，挤压呼吸囊使肺膨胀！
5.气管异物取出后，重新经造瘘口置入金属导管，如果置入困难怎么办？
方案：可以先置入引导管，再将气管导管置入。
6.置入金属管如果呼吸不佳如发生了支气管痉挛什么的，经口鼻面罩通气效果不好如何办？
方案：用喉罩经金属导管通气，必要时用普通气管导管替换金属导管！
有了上述的预案，除常规准备麻醉机、监护仪和心肺复苏急救机外，我们还做了如下准备工作：
3号、3.5号、4号气管导管各一根，小儿面罩，袖带，喉镜片，螺纹管，小儿SPO2探头，吸痰管等。另备8号吸痰管（剪掉手握头）一根作为引导管，1.5号喉罩一个！
麻醉过程：
患儿入室，见已行气切并戴4号金属气管导管（内径4mm，8号吸痰管刚好可以置入），充分吸引气管内分泌物。静脉通道已经建立。
取坐位，静脉予咪唑安定0.5毫克，芬太尼10微克，3%七氟醚缓诱导入睡后取平卧位，背部垫薄枕，大概5分钟后再予丙泊酚10毫克，芬太尼5微克，地塞米松5毫克。
由ENT医生用2%利多卡因实施咽喉部表面麻醉，然后置入硬质支气管镜，过声门看见金属导管时，取8号吸痰管（已经剪掉手握端）放入金属导管（按预案2准备，预防金属气管导管取出后不能通气时可以马上重新置入金属气管导管）
退出金属导管后，支气管镜顺利通过，便取出引导管。将气管镜连接心肺复苏急救机高频通气。当支气管镜深入左侧支气管时，发现异物，在取异物过程中，因左肺不张此时高频率射流喷氧无法满足氧合。患儿SPO2下降至80%。一般情况下，我们会要求ENT医生将支气管镜退到主气管，缓解症状。由于本例患儿有气管造瘘口，麻醉主治医生灵机一动便将1.5号喉罩盖住气管切开口，手控辅助呼吸，通过支气管镜与气管间隙氧气进入右肺！SPO2迅速回升到至95%！ENT医生可以不慌不忙取异物，终于取出花生米一块，并吸出大量分泌物！
异物取出后，麻醉医生要求ENT医生重新将支气管镜置入左主支气管，将螺纹管接到支气管镜尾端，手控通气予扩张左肺！
将支气管镜退出气切口，金属气管导管直接置入困难，取刚才使用过的引导管经气切口置入后，顺利导入金属管。
取出支气管镜，患儿出现发绀，SPO2降至75%，像诱导开始前一样经口鼻面罩通气效果不佳。主治医生又在颈部用喉罩罩住金属气管导管给氧，效果很好！SPO2恢复至%！此时听诊：双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音略增粗,提示：左肺复张。
大概15分钟后患儿完全清醒，金属气管导管内涌出少量分泌物，予充分吸引。患儿呛管，予少量2%利多卡因喷入气切口。患儿很快从床上坐立和站立起来，紧紧抱住麻醉主治医生不松手，直到送回到其母亲手中。
本例麻醉要点总结：
1.喉罩使用非常巧妙，用喉罩通过造瘘口正压通气，解决了取异物时全肺不能通气，给外科医生操作赢得时间完成手术；也解决了手术结束气管镜取出后置入金属导管发生的憋气缺氧。
2.8号吸痰管作为引导，保证了金属气管导管的取出和重新置入。
3.手术结束，退出支气管镜前，通过支气管镜对患侧正压通气促进肺复张！
思考：
1.如果该例患儿未行气管切开，术中出现支气管镜进入左支气管后高频射流通气无法给氧，患儿SPO2下降，术者需反复退至主支气管通气后再入左支气管取异物，反复多次是否会造成气道的创伤加重？医院第一次手术或许就是发生这样情况才行气切，如何有效避免这样情况？一方面麻醉要足够深，尽量减少呛咳，另一方面可以在支气管镜进入气管甚至支气管后再喷一些局部麻醉药物。
2.医院没有那么小的喉罩，取最小号面罩能否达到同样效果？可能还是偏大了。
3.术前考虑到各种可能发生的情况做好预案，对麻醉手术成功有极大的帮助。
*欢迎
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