背景：喉返神经麻痹是食管癌手术的主要并发症之一，食管癌患者在治疗前有时会出现喉返神经麻痹。我们对浸润喉返神经的淋巴结转移患者的喉返神经重建进行评估。
方法：本研究纳入5例因术前复发导致喉返神经麻痹的患者。其中颈袢喉返神经颈部吻合术4例，喉返神经纵隔直接吻合术1例。
结果：术后6个月，3例颈部颈袢喉返神经吻合术后生活质量良好，无声音嘶哑或误吸。直接行喉返神经纵隔吻合术的患者，偶有误吸及声音沙哑。另一名患者由于复发性肺肿瘤病情恶化，生活质量下降。
结论：如果食管癌淋巴结转移患者在治疗前患有喉返神经麻痹，可以通过淋巴结清扫术进行潜在的根治性切除，包括转移性淋巴结浸润喉返神经，应进行喉返神经再造以改善生活质量。
喉返神经麻痹（RNLP）是食管癌术后的主要并发症之一。食管切除术后喉返神经麻痹的发生率根据淋巴结清扫的分级从14.0%到45.3%不等[1-7]。喉返神经麻痹在喉返神经(喉返神经)[7]旁淋巴结完全切除的病例中尤为常见。然而，部分患者在治疗前存在喉返神经麻痹，有时在检查声嘶、误吸[8]症状时发现食管癌。喉返神经淋巴结是食管中上段癌转移的重要淋巴结。在大多数此类病例中，喉返神经与淋巴结转移有关。然而，根治性手术使用食管癌切除术和切除转移淋巴结浸润的喉返神经适用于特定患者[9]。本研究调查了喉返神经麻痹患者术前因发生淋巴结转移，累及喉返神经而行喉返神经重建术。我们将对重建喉返神经的手术方法和结果进行展示。
患者和方法
患者
本研究纳入了5例在诊断为食道癌时的喉返神经麻痹患者。所有患者均为男性，年龄在42至69岁之间。3例肿瘤位于食管上三分之一处，2例肿瘤位于食管中段三分之一处。所有患者均为晚期肿瘤(T3)伴淋巴结转移。组织学类型:3例为高分化鳞状细胞癌，2例为中分化鳞状细胞癌。4例为III期，1例为VI期。所有患者均行根治性手术切除。术前放化疗3例，术后放化疗2例(表1)。
表1.临床病理研究结果
变量
病人列表
1
2
3
4
5
年龄（Y）/性别
42/男性
54/男性
56/男性
69/男性
61/男性
肿瘤位置
中部
上部
中部
上部
上部
浸润深度
T3
T3
T3
T3
T3
淋巴转移数
1
3
11
24
1
复发神经麻痹
左侧
右侧
左侧
左侧
左侧
吻合术的部位
颈部
颈部
颈部
纵膈
颈部
组织学类型
Well
Mod
Well
Mod
Mod
分期
III
III
VI
III
III
放化疗
术前
术前
术后
术后
术前
预后(月)
17月
15月
14月
12月
7月死亡
上部=食道的上三分之一；中部=食道的中间三分之一；Mod=中分化鳞状细胞癌；Well=高分化鳞状细胞癌；
在所有病例中，均是由于转移淋巴结对喉返神经的侵犯而导致喉返神经麻痹。2例累及喉返神经的淋巴结位置为左侧喉返神经淋巴结，右侧颈旁淋巴结1例，左侧颈旁淋巴结1例，左侧气管支气管淋巴结1例。虽然最初的症状是吞咽困难3例，声音嘶哑2例，但一名耳鼻喉科医师在术前通过喉镜检查诊断所有患者均为单侧喉返神经麻痹。所有患者术前均通过CT或超声内镜检查确定淋巴结的位置(包括喉返神经的节点)。
手术方法
分别进行了3例左颈吻合术和1例右颈颈吻合术。1例(第四例)在纵隔直接吻合喉返神经。神经缝合术是用放大率为2.5倍的放大镜进行的。当使用颈袢时，发现了该神经并将其保留在颈动脉和颈静脉的前面。修剪颈袢和喉返神经的边缘后，使用7-0或8-0聚丙烯缝线进行端对端吻合缝合2-3针（图1、2）。
图1：颈袢和喉返神经
图2：颈袢与喉返神经端对端吻合采用7-0或8-0线间断缝合2-3针
结果
颈袢和喉返神经吻合成功。主动脉弓下的喉返神经由于视野深，直接在纵隔内吻合相对困难。在本例中，端对端吻合仅用两针完成。术后6个月对所有患者的日常生活和发声进行了随访。除1例死亡患者外，其余4例均在术后6个月至1年内通过内窥镜检查声带运动情况(图3)。
图3：内窥镜检查发现声带运动。术后1年声带运动改善。
3例患者声带麻痹得到改善(表2)。
变量
病人情况
1
2
3
4
5
体力状态
0级
√
√
√
√
1级
2级
√
爬楼梯
一段台阶
√
二段台阶
三或者更多台阶
√
√
√
√
烹饪或咳嗽
当在喝水时
不发生
√
√
√
偶尔发生
√
√
经常发生
正常饮食
是
√
√
√
√
否
√
误吸
改善
√
√
√
未改善
√
√
声音嘶哑
改善
√
√
√
未改善
√
除第5例患者外，其余均表现良好。由于该患者肺部疾病反复发作，因此他在爬楼梯，喝水和进食时的总体状况不佳。在接受喉返神经直接吻合的患者4中发现了喉返神经麻痹的偶然症状，例如误吸和声音嘶哑。其余患者未发现喉返神经麻痹症状。1例术后8个月死于肺转移，4例术后恢复工作(表1)。
讨论
喉返神经麻痹是食管癌手术中最严重的并发症之一。与喉返神经麻痹相关的不同饮食习惯导致的生活质量下降是导致术后营养不良的主要原因[3,10,11]。喉返神经麻痹导致的吸入性肺炎是食管癌术后长期存活者的潜在死亡原因之一[12,13]。术前喉返神经麻痹患者的情况与术后喉返神经麻痹患者相同。在该系列中，有3例患者接受了术前放化疗，帮助改善喉返神经麻痹的症状，但在涉及喉返神经的任何转移淋巴结中均未发现完全缓解。
甲状腺癌手术中证实了重建喉返神经的临床价值。Miyauchi和他的同事[14]报道了8例接受了迷走循环神经再缝合、颈袢喉返神经缝合或单纯神经缝术的患者，所有患者都从声音嘶哑中恢复。这些患者的最大发声时间明显长于未进行神经修复的患者。Crumley[15]报道了颈袢喉返神经吻合术后的发音质量优于聚四氟乙烯(Teflon)注射或Isshiki甲状腺成形术后的发音质量。在本研究中，3例颈袢喉返神经吻合术患者表现出良好的发音，而1例因肿瘤复发而出现声音嘶哑等症状。1例(第4例)直接吻合纵隔喉返神经，偶有误吸、声音嘶哑等喉返神经麻痹症状。这个病人的神经缝合术是在胸腔深处进行的。我们建议在颈部吻合颈袢，因为在良好的视野下，这种方法简单、安全。这项技术也适用于淋巴结清扫时对喉返神经的损伤。即使有姑息性手术的计划，也可以尝试吻合颈袢，以避免误吸和声音嘶哑，达到提高生活质量的目的。但是，这种手术方法应该根据每个病人的实际病情再做决定。
综上所述，即使患者在治疗前因转移性淋巴结而出现喉返神经麻痹，若能达到包括原发肿瘤在内的可治愈性切除，也应将累及喉返神经的淋巴结摘除。在这种情况下，为了提高术后的生活质量，需要进行颈袢淋巴结吻合术。
注：感医院的王琳瑶翻译，王春国审校！
参考文献
1.KitamuraM,NishihiraT,HirayamaK,etal.ClinicalanalysisofPostoPerativerecurrentnervePalsyinPatientsundergoingoPerationofcarcinomaofthethoracicesoPhagus.NiPPonKyobuGekaGakkaiZasshi;37:–6.
2.GriffinSM,ChungSC,vanHasseltCA,LiAK.LateswallowingandasPirationProblemsafteresoPhagectomyforcancer:malignantinfiltrationoftherecurrentlaryngealnervesanditsmanagement.Surgery;:–5.
3.NishimakiT,SuzukiT,SuzukiS,KuwabaraS,HatakeyamaK.Out
