专题二：经胸前全乳晕入路（endoscopicthyroidsurgery，ETS）腔镜甲状腺切除术，在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路，颈部无瘢痕、恢复快同时更能保护好颈前区功能，减少术后颈部吞咽牵拉和压迫感等不适。
术式介绍：经胸前全乳晕入路（endoscopicthyroidsurgery，ETS）腔镜甲状腺切除术
观察孔中间切口，右乳晕2~4点位置，12mm；操作孔1：左侧乳晕10~11点方向，6mm；操作孔2：右侧乳晕11~12点方向，6mm图（1）全乳晕入路示意图
图（2）术中穿刺孔位置及操作示意图
A：在乳晕区穿刺Trocar；B：在皮下深筋膜层内分离皮瓣；C：调整镜头角度，避免画面歪斜，切开颈白线图（3）操作空间的建立
Fig.3Constructionoftheoperatingspace
图（4）用超声刀切开颈白线，游离甲状腺
A：处理甲状腺下极血管；B：处理甲状腺上极血管；C：解剖喉返神经；D：清扫中央区淋巴结
图（5）甲状腺的切除和中央区淋巴结清扫
Fig.5Thyroidectomyanddissectionofcentrallymphnodes
第一步：摆放体位手术准备病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~60?）0?，绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定；
第二步：空间建立手术空间的建立是SET操作的第一步。胸前入路在乳晕和胸前部做切口，注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液，通过皮下分离器钝性分离，置入trocar并导入腔镜和能量器械，进而锐性分离皮下组织建立手术空间；注射膨胀液的主要目的是避免钝性分离皮下组织时层次混乱和皮下出血，注射范围仅限于胸前壁。膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少出血，罗哌卡因可有效地降低术后疼痛。为减少后续操作产生过多雾气，用皮下分离器分离后及时用纱布卷将膨胀液自切口挤出，再置入主trocar；
第三步：腺体切除SET切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支（externalbranchoflaryngealnerve，EBSLN）与RLN，气管是SET的航标，首先离断峡部，显露气管可以预防发生严重并发症（气管、食管和RLN损伤等）。EBSLN保护可以通过神经监测定位暴露，或者区域保护法；使用神经监测可以有效提高SET手术中RLN定位及显露效率，判断神经功能，减少永久性神经损伤，并缩短SET学习时间；
第四步：中央区淋巴结清扫根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐SET。使用淋巴结示踪剂，甲状旁腺负显影剂，更好地辨认淋巴结及甲状旁腺，有助于淋巴结清扫和甲状旁腺的保护。有时为了保护甲状旁腺，可以行甲状旁腺边上淋巴结摘除。为了便于操作及保护RLN，中央区清扫可以分块清扫。行右侧中央区清扫时，先清扫RLN前方的脂肪淋巴组织，再将RLN往外侧牵拉，清扫RLN与气管之间，食管前方脂肪淋巴组织；
第五步：缝合颈白线，放置引流，结束手术；手术顺利，麻醉满意，失血不多，未输血；
患者情况：安返病房，无声斯及呛咳，无手足抽搐，对症治疗观察；
病理情况：已送签名：徐俊旨
参考文献：
[1]王平,项承.经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(版)[J].中国实用外科杂志,,37(12):-.
[2]樊友本郑起甲状腺和甲状旁腺内镜手术学上海科学技术出版社年版.
[3]王平,燕海潮.腔镜甲状腺手术系列报道之手术空间的建立与维持[J].中国普通外科杂志,,25(11):-.
[4]王平,燕海潮.腔镜下全乳晕入路甲状腺腺叶切除的方法——王氏七步法[J].中国普通外科杂志,,26(05):-.
[5]王平,燕海潮.胸前入路腔镜下颈部中央区淋巴结清扫的步骤[J].中国普通外科杂志,,26(11):-.
文章编辑：徐俊旨
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