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甲状腺巨大肿物常可压迫气管，引起气管受压狭窄或移位。围术期易发生呼吸道梗阻甚至窒息风险。此外，长期肿物压迫还可导致气管壁软化，在全身麻醉诱导后，尤其是在肌松药作用下可能会出现气管塌陷，进一步增加窒息的风险。
马继龙
医院麻醉科
患者围术期管理要求
完善的术前检查、评估
↓
充分的术前准备
↓
熟练的气道工具应用
↓
妥善的术中管理
↓
完善的术后镇痛
病例资料
患者女，52岁，57kg，颈部巨大肿物40年，伴呼吸困难。患者自述40年前无明显诱因，出现颈部肿物，肿物呈渐进性增大，近一年肿物增大明显并伴有进食哽噎感、轻微呼吸困难。患者既往无特殊病史。
查体
心率（P）68bmp，血压（BP）/76mmHg，呼吸频率（R）22bmp，血氧饱和度（SpO2）86%。患者端坐体位，口唇发绀。颈部可见20cm×25cm的肿物，肿物质地坚硬、活动度差，并伴有轻微压痛。听诊双肺呼吸音清、对称，未闻及明显哮鸣音，其他部位查体无特殊。
患者术前血气分析
其他检查
颈部X线
颈部X线提示患者声门严重上抬，气管严重右偏，管腔严重狭窄。左边图为患者侧位X射线图，红色曲线为正常气道走行及颈椎的生理弯曲，可以看出患者气道走行和颈椎已经偏离正常生理结构。
患者心电图、心脏彩超无异常。
颈胸部CT
颈胸部CT提示甲状腺内占位性病变，气管严重受压变窄，最狭窄处6.3mm。狭窄处距离声门4cm，前后径:左右径=3:1。
电子喉镜
鼻咽部黏膜尚光滑，鼻咽后壁、咽后至喉咽后壁隆起。
双侧襞裂遮挡声带后端，双声带稍充血。
会厌正常。
气道评估
患者颈部活动度较差，前屈、后伸、左右侧伸困难。张口度为2横指，马兰帕蒂分级（Mallampati）评分为3~4级。甲颏距离不可测，气管右移，气管狭窄处距声门4cm。
经过以上检查及评估，可判断患者为多因素困难气道。
麻醉方案
患者张口度不大、颈部活动差、声门高，气管狭窄并严重偏移，导致该患者气管插管风险高并且困难。因此这类患者首选清醒气管插管，而选择合适的气道工具及给药方式则是麻醉管理过程中的重点。
麻醉关键
对于已预料的困难气道，建议实施清醒插管，推荐使用可视插管软镜等可视工具。针对此患者，应进行充分的表面麻醉，准备多种气道工具、喉罩口咽通气道等，针对气管型号，准备6#、6.5#、7#气管插管。
麻醉诱导前血气分析
患者采取平卧位，不吸氧时SpO2仅为81%，氧分压43.5mmHg，其他指标正常。
麻醉诱导
给予患者咪达唑仑2mg.iv、枸橼酸舒芬太尼5μg.iv、盐酸戊乙奎醚注射液1mg.iv，用微量泵以0.1μg/（kg·min）泵注右美托咪定。患者VAS评分达到5级后迅速置入气管插管，气管插管过声门后，给予罗库溴铵60mg.iv、枸橼酸舒芬太尼20μg.iv、依托咪酯20mg.iv。此时观察患者胸廓起伏，呼吸末二氧化碳波型正常，听诊双肺呼吸音对称。
术中维持
术中血气分析
手术进行3h时，发现患者气管环状软骨软化，建议外科医生术中进行气管切开，置入气管切开套管。
手术历时4h，手术结束后患者转入ICU，术后第一天脱机，术后第二天转出ICU，术后2周去除气管切开套管。
思考与总结
随着人们生活水平的提高，影像学诊断技术的发展以及对甲状腺疾病认识的加深，多数患者的甲状腺肿大可以进行早期诊断和治疗，清醒插管适用于饱胃、肥胖、各种原因导致的困难气道。本案例中由于气道本身存在肿瘤压迫、变形，在没有充分评估与准备的前提下，不可贸然进行常规的全身麻醉，否则一旦肌肉松弛剂起效后，颈部肌肉失去张力会加重周围组织及肿瘤对气管的压迫，造成气道梗阻甚至坍塌，此时如果不能及时行气管切开或巨大肿物使得气管切开术不能正常进行，那么结果将是灾难性的。
因此要求麻醉医生对于存在困难气道的患者，术前要充分了解病情、了解呼吸情况，然而气管受到肿瘤压迫的患者术前呼吸困难的症状可能不明显，因此需要常规做颈部CT扫描，通过各个角度、截面积判断气道受压情况，不可单纯依据临床症状简单判断气道梗阻情况。此外我们需要通过影像学诊断技术判断肿瘤所在部位，选择合适粗细的加强型气管插管，并根据患者情况选择气管插管型号。
在插管方式的选择上，尽量选择保留自主呼吸的清醒插管技术，防止困难气道向急症气道的突然转变。纤维支气管镜经口气管插管是一种安全、有效的气道建立方式，具有插管准确、成功率高等特点广泛应用于困难气道处理过程中，其还可以预防插管过深及喉镜插管带来的齿、舌、喉等部位的损伤，但纤维支气管镜插管不适用急症气道，且需要一定的熟练度。
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
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