第三节咳嗽咳痰
咳嗽是指呼吸道黏膜或胸膜受刺激后，躯干肌肉同步收缩，使气体经呼吸道急速迸出的反射动作，是一种防御性反射。咳痰是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌及咳嗽运动将其排出的过程。
一、症状特点
(一）咳嗽的病程
(1)急性咳嗽：咳嗽时间小于3周的为急性咳嗽。急性咳嗽的病因相对简单，最常见的是普通感冒、急性气管-支气管炎，其他病因有急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、肺炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。
(2)亚急性咳嗽：咳嗽时间在3?8周的为亚急性咳嗽。常见的病因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽)、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘等。
(3)慢性咳嗽：咳嗽时间大于8周的为慢性咳嗽。慢性咳嗽病因较多，既有X线胸片有明确病变者(如肺炎、肺结核、支气管肺癌、慢性支气管炎、支气管扩张症等），又有X线胸片无异常者(如鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽等）。
(二）咳嗽的诱发因素
体育活动时的咳嗽见于运动型哮喘，与季节或环境相关(如工作场地或居住处有猫狗宠物、有刺激性气味等)的咳嗽考虑支气管哮喘的可能，伴有胃部烧灼感的咳嗽可能为胃-食管反流性咳嗽，清嗓子样的咳嗽常是上气道受到刺激的症状。
(三）咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管引起；发作性咳嗽可见于支气管内膜结核；慢性咳嗽多见于鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽；夜间咳嗽常见于左心衰竭、支气管哮喘等；晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；进食时咳嗽见于食管-气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并发支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。
(四）咳嗽的性质
咳嗽无痰或痰量少称为干性咳嗽，干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狹窄等。咳嗽伴有痰液排出称之为湿性咳嗽，常见于支气管肺部感染性疾病。
(五）咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；金属音咳嗽多为纵隔肿瘤、主动脉瘤或癌肿直接压迫气管所致；鸡鸣样咳嗽，即持续阵发性剧咳伴高调吸气回声多见于百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘等；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；咳嗽声音低微可见于声带麻痹、严重肺气肿、全身衰竭、呼吸肌无力者。
(六）咳痰的性状和痰量
（1）痰的性质。可分为黏液性、浆液性、脓性和血性。黏液性痰见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎、肺结核等；浆液性痰见于肺水肿，脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染，血性痰可见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等。
(2)痰的颜色。清痰或白痰提示炎症细胞数量较少，*痰与大量脓细胞有关，细菌感染和病*感染均会产生大量*脓痰。铁锈色痰是典型肺炎链球菌肺炎的特征；*绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染；粉红色泡沫痰则是肺水肿的特征；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病。
(3)痰的气味。痰液带有难闻的粪臭味提示为厌氧菌感染，并伴有组织破坏，痰液呈葡萄或水果味常与铜绿假单胞菌感染有关。
(4)痰的黏稠度与痰量。黏稠的痰液多见于囊性纤维化，大量的泡沫稀痰可能与支气管肺泡细胞癌有关，凝胶样的痰液提示肺泡蛋白沉着症。痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。支气管扩张症者特征性的痰液表现是痰量多时静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。
(七）咳嗽的伴随症状
(1)发热。高热见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。
(2)胸痛。多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等。
(3)呼吸困难。多见于上气道梗阻(喉水肿、喉部肿瘤）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺水肿、气胸、大量胸腔积液、气管支气管异物等。
(4)咯血。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌和肺瘀血等。
(5)哮鸣音。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、弥散性泛细支气管炎、气管支气管异物、支气管肺癌等。
(6)杵状指(趾)。常见于支气管扩张症、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。
二、诊断思路
咳嗽是内科患者最常见的症状之一，咳嗽病因繁多且涉及面广，呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)后及胃食管反流病等均可引起咳嗽。通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，并根据现病史选择有关检查，明确诊断。
(一）病史特点
1.生活和工作环境
⑴长期粉尘接触者，应考虑肺尘埃沉着病，从事接触有*、有害气体的工作，则可能与工作环境有关。
(2)有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。
(3)初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。
(4)养宠物者出现的咳嗽考虑过敏性肺炎，与腐烂的植物接触者也可出现由过敏性肺炎和肺部真菌病引起的咳嗽。
2.有关病史
(1)有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史。这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。
(2)有无结缔组织病、尿*症和恶性肿瘤的病史。结缔组织病和尿*症可引起肺浸润性病变，肿瘤可转移到肺。
(3)有无过敏性疾病史和家族史。过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。
(4)既往有胃酸反流病史的健康人持续性干咳，要考虑胃-食管反流性咳嗽。
(5)有无耳鼻咽喉疾病史，急慢性咽喉炎及喉部肿瘤或水肿可引起咳嗽。
3.接受何种诊疗措施
(1)应用ACEI(—种降血压药物)可引起咳嗽。
(2)应用细胞*性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷 等)和非细胞*性药物(呋喃坦啶、柳氮磺胺吡啶等)可引起药物性肺损害而致咳嗽。
(3)接受胸部放射治疗者出现咳嗽，应考虑放射性肺炎。
(4)胸腔穿刺后出现咳嗽需考虑气胸的可能性。
4.患者的年龄、性别
患者的年龄、性别对咳嗽的病因诊断也有帮助。年幼或年轻时起病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等；老年人应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭；女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。
5.咳嗽持续的时间
询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。
6.其他
(1)详细了解咳嗽性质、持续时间、时相、性质、音色，以及其发作性特征及诱发因素、体位影响。
(2)详细了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
(3)仔细询问咳嗽的伴随症状。
(二）体格检查
(1)一般情况。进行性消瘦营养不良者，见于肺结核和肺癌等；气急明显者，见于气胸、大量胸水、支气管肺炎、哮喘发作和肺水肿等。
(2)耳鼻咽喉部。外耳道内叮咛可能引起反射性咳嗽(Arnold反射），鼻黏膜苍白、分泌物稀薄、鼻甲肿胀见于过敏性鼻炎，鼻腔内见脓性分泌物提示鼻窦炎，咽部红肿、扁桃体肿大或化脓见于咽炎。
(3)颈部。颈部触及肿大淋巴结提示感染性疾病的诊断。
(4)气管位置。气管偏向患侧，多见于纤维空洞型肺结核或肺不张；气管偏向健侧，多见于气胸或大量胸腔积液等。
(5)肺脏检查。肺尖部叩浊，考虑肺结核；肺下部叩浊，考虑肺实变或胸腔积液；一侧叩诊呈鼓音，考虑气胸；两侧散在湿性啰音，常提示慢性支气管炎或支气管肺炎或心力衰竭；局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核；局限性下肺野持续存在中等量湿啰音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音或吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核；两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎；管样呼吸音见于大叶性肺炎实变期。
(6)心脏检查。心脏扩大、心脏杂音、奔马律，提示心力衰竭。
(7)杵状指。见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。
(三）辅助检査
1.诱导痰检查
诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要指标，常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。
2.影像学检查
(1)X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至确定病变性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。
(2)胸部CT检査有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部x线检査不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张和肺癌。
3.肺功能检查
首先进行通气功能检査，如果存在明确的阻塞性通气功能障碍(FEV%正常预计值)，则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性，帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。如果通气功能正常(FEV1≥70%正常预计值)，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性，是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。
(1)支气管镜检査。可有助诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。
(2)24h食管pH值监测。这是目前判断胃-食管反流性咳嗽的最常用和最有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH4占监测时间百分比等6项参数， 以Demeester积分表示反流程度。检査时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽的关系。
(4)咳嗽敏感性检查。通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物(常用辣椒素)气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、胃-食管反流性咳嗽等。
(5)其他检查。外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、诊断路线图
图3-3为咳嗽咳痰诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
(一）胸部影像学表现正常的疾病
1.普通感冒
普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
2.急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病*感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳*脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2?3周。X线检査无明显异常或仅有肺纹理增加。査体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
3.感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC)
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病*外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3?8周，X线摄胸片检查无异常。感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。
4.咳漱变异型哮喘（coughvariantasthma，CVA)
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或惟一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。
诊断标准如下：
(1)慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。
(2)支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或 呼气流量（PEF)日变异率或昼夜波动率≥20%。
(3)支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解。
(4)排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
5.鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDs)
PNDs是指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流鼻后和喉咽部，甚至误吸入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。引起PNDs的基础疾病包括变应性鼻炎、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染后鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。
1)临床表现
除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴漏综合征患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。鼻黏膜主要表现为苍白、水肿，或肥厚、充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。
2)辅助检查
X线或CT检査发现慢性鼻窦炎征象：黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。鼻咽镜检查发现鼻窦口有脓性分泌物时提示鼻窦炎的诊断，另外还可观察到有无鼻甲充血肥大、鼻后腺体增生及鼻后滴流现象等。
3)诊断标准
由于PNDs涉及多种基础疾病，缺乏非常特征性的临床表现，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除其他引起慢性咳嗽的常见原因。诊断标准如下：
(1)发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；
(2)鼻后滴流和/或咽后壁黏液附着感；
(3)有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎等病史；
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；
(5)排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；
(6)经针对性治疗(根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案）咳嗽缓解。
6.嗜酸细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB)
EB是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
1)临床表现
本病可发生于任何年龄，但多见于青壮年，男性多于女性。主要症状为慢性刺激性咳嗽，这也是多数病人 的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过3个月，甚至长达数年以上。体格检查无异常发现。
2)诊断标准
EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检査无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。诊断标准如下：
(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
7.胃-食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC)
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
1)临床表现
典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为 的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
2)辅助检查
食管pH值24h监测是目前诊断GERC咳嗽最为有效的方法，其特异性和敏感性高达92%以上，但不能诊断非酸性胃食管反流b对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查对此可能具有一定的价值。钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。
3)诊断标准
(1)慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状；
(2)24小时食管pH监测Demeester积分≥12.70，和/或反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%；
(3)排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病；
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
8.ACEI诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率在10%?30%，女性多见，占慢性咳嗽病因的1%?3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。
(二）胸部影像学表现异常的疾病
1.支气管哮喘
大多数患者有哮喘家族史，可有过敏性鼻炎史，可幼时起病。
临床表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。部分患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，驾然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，如感染，每天凌晨2?6时发作或加重，一般好发于春夏或夏秋交替时。肺部闻及呼气相哮鸣音，发作期可有肺过度充气和体征如桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等。
2.肺结核
1)临床表现
呼吸道症状有咳嗽，咳痰，为慢性咳嗽。早期为无痰或仅有少量内色黏液性痰，后期出现干酪样坏死、空洞形成或合并感染时痰量增多，呈黏液脓性痰。合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。有痰血或咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。可有胸闷或呼吸困难、胸痛，并有全身结核中*症状。肺结核的体征与病变部位、性质、范围及程度密切相关。位于肺组织深处的或较小的早期病灶，常无异常体征。当病变范围扩大时患侧呼吸运动减低，叩诊呈浊音，可有细湿啰音。合并巨大空洞时叩诊呈过清音或鼓音。当合并胸腔积液或自发性气胸时，则出现患侧胸廓饱满，叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失。肺结核多位于上叶尖后段或下叶背段，所以在两肺尖部易闻及局限性细湿啰音，对肺结核的诊断具有较重要的参考价值。
2)辅助检查
(1)结核菌检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据，但肺结核患者痰中排菌有时呈间歇性，故需连续多次查痰方能确诊。
(2)影像学检查：X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺内结核病灶多位于肺上部，单侧或双侧，常见的X线表现有渗出性病灶、干酪样坏死病灶、空洞，常有性质不同的病灶同时存在，以及肺内播散的表现。胸部CT对于不典型X线改变及累及支气管、胸膜和纵隔的病变有诊断价值。
(3)结核菌素(纯蛋白衍生物PPD)试验：阳性对诊断肺结核有价值，但仅表示结核感染，并不一定表示现为患病。
(4)纤维支气管镜检查：常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以在病灶部位钳取活组织进行组织病理学检查：结核分枝杆菌培养。
(5)γ干扰素释放试验(interferongammareleaseassay，IGRA)：结核感染者体内存在特异性效应T淋巴细胞，当再次受到结核菌抗原刺激时，会释放γ干扰素。现用酶联免疫斑点技术即T-SPOTTB来检测外周血中特异性释放γ干扰素的T淋巴细胞，从而来检测结核感染。本法特异性，敏感性，阳性预测值和阴性预测值都达到95%左右。
(6)其他检查：结核病患者血液检查一般无异常，少数重症患者可有继发贫血、白细胞总数轻度升高。活动性肺结核患者有血沉(ESR)增快及C反应蛋白（CRP)升高，但无特异性诊断价值。
3.支气管扩张症
1)临床表现
典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时*绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则有臭味。痰液收集于玻璃瓶中观察，可发现有四层的特征，上层为泡沫，下悬脓性成分，中为混合黏液，底层为坏死组织沉淀物。可伴有咯血。若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适，炎症扩展到病变周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症状。慢性病程的支气管扩张患者出现活动后气急、杵状指(趾)及全身营养较差的情况。患者的体征取决于病变范围及扩张程度，轻微的支气管扩张可无明显体征，一般在扩张部可听到大小不等的湿性啰音，其特点是持久存在。
2)辅助检査
(1)X线胸片：轻症多无异常发现，或仅有一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗现象。支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。
⑵胸部CT：显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT(HRCT)较常规CT具有更高的空间和密度分辨力，它能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构。
(3)支气管碘油造影：明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。目前已被CT取代。
(4)痰细菌学培养：对抗生素的合理应用具有指导意义。
(5)支气管镜检查：可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检査，有助于诊断与治疗。
五、临床案例分析
患者，男性，38岁，因“咳嗽、咳痰、胸痛1个多月”入院。1个多月前患者因感冒后出现咳漱、咳白色黏液痰，痰中带血及少量咯血，量约20ml，为鲜红色，伴胸痛及气短，无发热、畏寒、寒战，无盗汗，无声音嘶哑及呑咽困难，在外院胸部CT提示右肺中叶感染性病变伴肺不张，经左氧氟沙星抗感染及对症治疗2周，有所好转。停药后病情反复，患者咳嗽、咳痰较前加重，医院门诊就诊。既往有高血压史，自诉幼时曾有“哮喘”病史。否认其他慢性疾病史。20年前有阑尾手术史，否认外伤及输血史。有吸烟史20年，否认饮酒嗜好。否认家族遗传性疾病史。
体检：T37.1°C，R23/min，BP/82mmHg，神志清，呼吸稍促，步入病房，自动体位，对答切题。皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊清音，双肺呼吸音略低，未及湿啰音及哮鸣音。心界无扩大，心率93/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
辅助检查：查血常规：WBC11.1X/L(正常值4.0X?10.0X/L)，N51.9%(50%?75%)；C反应蛋白（CRP)11.5mg/L(正常值＜10mg/L)；血沉（ESR)49mm/h(男15mm/1h)。入院后查肝肾功能正常，免疫指标阴性，痰细菌培养阴性，肿瘤标记物正常范围，查血气分析：pH7.，P.1kPa，PC.91kPa。胸部CT提示右肺中叶感染性病变，较前次胸部CT病变吸收不明显。
病例分析：患者为青年男性，以往无慢性呼吸道疾病史，此次急性起病，病程1个月。有咳嗷咳痰伴咯血，辅助检查提示血白细胞升高，血沉增高，免疫指标及肿瘤标记物正常范围，胸部CT表现为肺内感染病灶。根据以上病史资料，咳嗽的病因首先将胸部影像学表现正常的疾病排除。在胸部影像学表现异常的疾病中，由于是急性起病，以往无慢性支气管炎、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史，肿瘤标记物正常范围，胸部CT未见占位病灶，故考虑急性感染性疾病。感染的病原体可以是细菌、真菌、结核菌及其他特殊病原体甚至是寄生虫。本例患者在入院后给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，症状无改善，但多次查痰抗酸染色阴性，PPD试验弱阳性。后做支气管镜检查，见右中叶支气管开口处见分泌物，通过做分泌物涂片抗酸染色阳性，确诊为肺结核。
由于肺结核临床表现及血清学检查缺乏特异性，影像学表现呈现多样性及痰检阳性率低，导致不典型肺结核常常被误诊及漏诊。成人肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，右肺中叶的肺结核较为少见，因此容易误诊。本例患者慢性咳嗽、咳痰1个月，CT表现为中叶感染性病变及肺不张，而左氧氟沙星也有抗结核作用，治疗后病情曾有暂时好转，因此误诊为一般的细菌性肺炎。另外，虽然临床痰涂片查抗酸杆菌阳性率不高，但仍是诊断肺结核的金标准，因此，临床上考虑肺结核时反复痰查结核杆菌是十分必要的，可以结合支气管镜检查取得黏膜组织做抗酸染色以帮助诊断。
(徐晓雯）
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