气道管理的最基本目的是氧合和通气。在最初阶段可能只需要简单的开放气道和球囊－面罩通气(BMV)支持。
气管插管的适应症有：
(a)建立和维护气道；
(b)纠正异常的气体交换；
(c)保护气道；
(d)在预期临床病情恶化的情况下尽早确保气道通畅。
引言成功的气道管理需要较强的临床决策能力和熟练的实践技能。医生必须尽早做出临床评估以决定是否要进行气道管理。然而这种决定，在诊断那些能够自主呼吸的病人时往往会被显著的拖延。这章主要介绍那些需要基础气道支持和有气管插管适应症的病例。
病情介绍请思考以下病例：
病例．
男性，0岁，踝部骨折/脱位，已经被实行简单的“程序化镇静”处理。但过了不久，病人邻床的妻子呼救求助，她发现病人全身皮肤紫绀，而且看起来已经没有呼吸。当时患者的BP：70/90mmHg，HR：00bpm，R：4bpm，无给氧下SaO：65%。
病例．
女性，45岁，急诊室病例。据家属描述：不久前,病人在家里突然感到剧烈的头痛，接着就晕倒了。病人是被救护车送来的，运送期间一直有吸氧。到达的时候，病人已经没有知觉，且呼吸时伴鼾音。生命体征提示BP：80/00mmHg，HR：55bpm，R：5bpm，非重复呼吸面罩给氧下(NRFM)SaO：9%，GCS评分7分。
病例．3
女性，35岁，妊娠8个月，在车祸事故中受伤，受伤后感右侧胸闷，并且觉得右臂剧烈疼痛(可能断裂)。该患者被救护车送到急诊室，紧急“背板固定并颈托支撑”。患者目前昏迷不醒，呼吸伴鼾音，仅心脏收缩压可测得50mmHg，心率40bpm，呼吸35bpm，在戴着氧浓度为40%的面罩给氧下血氧饱和度仍不可测出，GCS评分7分。
病例．4
男性，55岁，家中着火．患者烧伤程度不重，但6小时后感到气促接着发生吸气时喘鸣。患者血压60/90mmHg，心率90bpm，呼吸30bpm，血氧饱和度在戴有NRFM下9%，GCS评分5分。
病例．5
女性，35岁，因哮喘急性发作在重症监护室接受加强治疗。病人呼吸浅快。虽然吸氧下血氧饱和度仍有9%，但已明显疲劳并且昏昏欲睡。患者目前血压70/00mmHg，心率0bpm，呼吸30bpm，血氧饱和度在戴有NRFM下9%，GCS评分4分。
以上描述病例提到的病人都需要紧急气道管理。复苏和气道管理的最终目的是实现良好的气体交换，尤其要优先考虑氧气的输送。许多临床医生认为气管插管是最后的气道处理，然而，另外的意见却认为气管插管是最基本的，最能够有效挽救生命的技术。要认识到气道梗阻时，人工开放气道、高流量给氧气和球囊－面罩通气（BMV）都是紧要关头气道管理的技术。以上这些基本的生命支持在大多数情况下应当先于气管内插管。基础生命支持（BLS）做为纠正和保持良好氧和状态的第一步，至关重要，但很多病人最终还是需要气管插管。一条带套囊的气管导管（ETT）不仅能保护气道，而且能使病人进行有效的气体交换。虽然一些其他的设备如：喉罩（LMA）、食管气管联合导管（ETC）也非常有效地使气体交换顺利进行，紧急情况时气道管理的黄金标准仍然是插入一条ETT。
气管插管的适应症紧急气管插管的适应症共有四个广义分类：
A．获得和维护一个开放的气道(例如：由任何原因引起的气道梗阻)。
B．改善气体交换(例如：严重低氧血症和/或高碳酸血症)。
C．保护气道(例如：防止误吸胃内容物/血液)。
D．为病情恶化作准备。（对于以上三种情况）
建立与维护导致气道梗阻可能是功能性、病理性，或者机械性的原因。功能上的阻塞可能会因意识水平降低引起，因为肌肉紧张度的下降会导致软腭、舌、会厌和后咽壁的松弛，功能上的阻塞大多数可通过基本生命支持（BLS）得到缓解，例如：仰头举颏法(但除外可能颈椎损伤患者)，或者，更为有效的托下颌法。如果自主呼吸仍然存在，那么气体交换可以得到恢复。然而为了维持气道通畅，有时仍然应当实施气管插管。在医治窒息的病人时，为了确保气道通畅，医师首先应当评估和建立早期的基础生命支持，下一步应当使用球囊－面罩通气，从而实现对患者的加强给氧。在这里强调一点，除非导致呼吸暂停的原因能够被及时地解除,否则气管插管是必须的。
病理性的气道阻塞可能是机体内在病变引起，如水肿、血栓、感染或肿瘤。而机械性梗阻可能存在外部压力引起，例如：过紧环形颈部包扎，或异物阻塞。病理气道阻塞，很少能迅速解除，常常需要插管以建立与维持气道开放，而梗阻的根本原因需要进一步治疗。
无论为何种性质的阻塞，及早发现症状和体征（第4章将更详细讨论）以确保气道安全是至关重要的。
改善气体交换细胞代谢和功能维持取决于氧气的输送和利用。持续的氧输送又取决于良好的肺功能、充足的血红蛋白水平和有效的心输出量。同样的，二氧化碳作为细胞代谢的副产品，必须运输到肺部，通过呼气排出体外。
呼吸衰竭是临床术语，不能精确描述肺的气体交换。氧合不足（低氧血症）可以通过动脉血气（ABGs）或非侵入性血氧饱和度监测仪进行估计。临床上早期的低氧血症并不是能轻易地觉察到。紫绀是低氧血症的晚期临床体征，而且在严重贫血和肤色较深的患者中可能难以察觉。机械通气气体交换的有效性通常用PaCO衡量。PaCO急剧升高往往在临床上表现为二氧化碳麻醉状态——意识水平降低、伴有呼吸无力。
尽管呼吸衰竭的诊断需通过动脉血气分析（ABGs）才能确定［即动脉血氧分压PaO低于60毫米汞柱伴或不伴有二氧化碳分压PaCO大于60毫米汞柱伴（注：中国是50毫米汞柱）］，但在临床上，大多数情况下气管插管辅助呼吸早于动脉血气分析。
虽然通气和换气障碍经常同时发生，但并非总是如此。危重哮喘患者可以在给氧的情况下保持血氧饱和度在90％以上，但仍需要通气支持，因为他们呼吸肌非常疲劳。此外，一个循环衰竭的病人可能没有通气异常，但仍有可能需要气管插管，以利氧的输送。
包括这一类需要“肺厕所”的病人，即那些不能充分咳嗽，需要护士帮忙把气道深部分泌物抽吸出的病人。
保护气道清醒状态的病人是有完整的气道反射系统的，在分泌物或其他物质刺激气道时他会吞咽或是咳嗽。虽然咽反射测试通常用来评估气道的保护能力，但在最近的新进展中其效用受到质疑，多达三分之一的一般群众咽反射有衰减或没有咽反射。此外，咽反射的测试本身就有一定的危险性，有可能引起呕吐等不适。
正如任何反射，完整和协调的感觉和运动路径必然是通过中枢相连的。病人意识水平的下降会引起气道保护反射的减弱。气道插管时常规吸痰通常是很有效的，医务人员应做好快速准备吸痰，以保证病人安全。
病人吞咽和咳嗽的能力可以被认为是确认存在完好防御反射的依据。但对于那些意识水平下降的病人，当他们呕吐或咯血时，这些反射的作用始终是不确定的。后咽部分泌物或液体的存在，强烈暗示气道防御反射受损，此时应放置口咽通气管。
格拉斯哥昏迷量表（GCS）经常被作为一个用来衡量病人有无气道自我保护的能力总的标准。高级创伤生命维持（ATLS）计划建议GCS评分低于8分的患者应该气管插管，除外那些意识水平迅速改善或预期能改善的病人。不幸的是，在临床应用中，使用GCS做为预测性决定工具存在一定的困难。临床上，病人处理气道分泌物的能力的评估应与其意识水平相结合而不是硬性使用某一量表做决断（如使用GCS或其他）。
病情恶化的预测上述讨论是评估那些迫切需要气管插管的病人。然而，临床医生还应始终预测患者的临床病程。这包括评估该病人目前的状态、潜在的并发症、以及其他因素，如需要紧急检查以协助诊断，例如：计算机断层扫描（CT））或转运到另一个机构。也有些病人由于病情可能恶化而需要提早插管，因其可能会被转运到那些不太利于插管的环境（如那些可能缺乏训练有素的人员或必要的设备）；或者你预测到如果不提早插管，当插管成为必要时会显着更加困难，例如，逐步加重的呼吸道水肿。
必须认识到积极的气道干预，比如气管插管是存在并发症。气管插管的适应症：建立与维护气道开放、改善气体交换是复苏过程中ABCs（开放气道、人工呼吸、人工循环）的必要组成部分，是必须立即实施。而气管插管的适应症（保护气道和病情恶化的预测）是有所不同的，尤其在那些目前已经开放气道并且进行着充足的气体交换的病人。在后一种情况下，风险/效益分析可能指向推迟时间直到有更好的条件和专家的到来，更为合适。
病例回顾现在，我们来回顾之前提出的五个病例，参照上面所讨论的气管插管的4个适应症。
病例．
男性，0岁，踝部骨折/脱位，已经被实行简单的“程序化镇静”处理。但过了不久，病人邻床的妻子呼救求助，她发现病人全身皮肤紫绀，而且看起来已经没有呼吸。当时患者的BP：70/90mmHg，HR：00bpm，R：4bpm，无给氧下SaO：65%。
在镇静/镇痛药物联合作用下，骨折引起的疼痛虽然减轻，但药物使病人的呼吸变得缓慢，紫绀已经是缺氧的晚期症状，需要立即评估患者的气道通畅度和呼吸肌力量。可通过倾斜头部/托下颌/举颏的方法打开气道，但如果自主呼吸没有恢复，球囊－面罩（BMV）加压给氧应迅速建立。给予盐酸纳洛酮（可合用或不合用苯二氮卓类拮抗剂氟马西尼）可以使自主呼吸和意识迅速恢复，插管将很可能不再需要。此外，在考虑插管之前，像以下临床状态可能是可逆的：
室性心律失常——需要除颤。
低血糖——需要葡萄糖。
过敏反应——需要肾上腺素。
基础气道管理时经常会伴随这些疾病，临床医师需根据病人对治疗的反应，随时准备气管插管。
病例．
女性，45岁，急诊室病例。据家属描述：不久前,病人在家里突然感到剧烈的头痛，接着就晕倒了。病人是被救护车送来的，运送期间一直有吸氧。到达的时候，病人已经没有知觉，且呼吸时伴鼾音。生命体征提示BP：80/00mmHg，HR：55bpm，R：5bpm，非重复呼吸面罩(NRFM)给氧下SaO：9%，GCS评分7分。
评估该患者的气道、呼吸、循环状态，基于患者意识水平低，鼾音很可能预示着功能性的气道阻塞，其他功能性阻塞的标志亦可能存在，如肋间肌下凹的呼吸和“摇摆”式的呼吸，即通过胸部下沉和腹部上升尝试吸气。该患者需通过仰头举颏法来打开气道，并进行人工呼吸。如果气道已经开放，必须立即给予非重复呼吸面罩。该患者需要气管插管的原因很多：维护气道通畅、保护气道、可预测到的临床病程所需要。该病人如果没有插管保持气道安全的前提，以目前的情况去做影像学检查是非常危险的。
病例．3
女性，35岁，妊娠8个月，在车祸事故中受伤，受伤后感右侧胸闷，并且觉得右臂剧烈疼痛(可能断裂)。该患者被救护车送到急诊室，紧急“背板固定并颈托支撑”。患者目前昏迷不醒，呼吸伴鼾音，仅心脏收缩压可测得50mmHg，心率40bpm，呼吸35bpm，在戴着氧浓度为40%的面罩给氧下血氧饱和度仍不可测出，GCS评分7分。
这例病例同样存在功能性气道阻塞，面对一个意识水平低的创伤病人，颈椎的保护措施是至关必要的。然而，颈部前面的衣领扣子应解开，人工直线固定颈部。托颌法可开放气道，但不应采用仰头举颏法，需给予00%纯氧。与此同时，病人必须改变仰卧姿势，因仰卧妊娠子宫压迫腹主动脉及下腔静脉可能会造成低血压综合征。须在患者右侧的背板上放置一个楔形支撑物以改变体位。并立即开始液体复苏，并重新评估生命体征。在这个病例中，减轻腔静脉压迫有助于减轻前负荷，血压迅速达到00/70mmHg。病人恢复知觉，并能自主呼吸，无需紧急气管插管。
病例．4
男性，55岁，家中着火．患者烧伤程度不重，但6小时后感到气促接着发生吸气时喘鸣。患者血压60/90mmHg，心率90bpm，呼吸30bpm，血氧饱和度在戴有NRFM下9%，GCS评分5分。
该患者的吸入性热损伤导致其气道水肿，水肿到一定程度最终可能威胁到气道通畅。吸气时的喘鸣往往预示着气道入口喉的狭窄，喘鸣一般被认为是气道完全阻塞的信号。该病人需要气管插管来建立与维护气道开放，以免临床病情恶化。准备气管插管时，把病人颈部抬离床面和给予氦氧混合气有助于顺利插管。
病例．5
女性，35岁，因哮喘急性发作在重症监护室接受加强治疗。病人呼吸浅快。虽然吸氧下血氧饱和度仍有9%，但已明显疲劳并且昏昏欲睡。患者目前血压70/00mmHg，心率0bpm，呼吸30bpm，血氧饱和度在戴有NRFM下9%，GCS评分4分。
病例．5中所描述的患者目前尚能维持她的气体交换在一定安全水平，似乎不需要基本呼吸道干预和特别的氧管理。然而，对那些临床病情预测可能恶化和气体交换正在减弱（她的PaCO正在稳步攀升）的病人，气管插管也是需要的。该例病人已经用过最好的药物治疗，然而因为她的呼吸机疲劳，她的病情将会恶化。缺氧会随着她二氧化碳麻醉的加深而加重，最终她也可能无法维持气体交换而需要气管插管。
摘要在上述病例中，一些病人需要基础的开放气道动作和临时的气道支持，而另一些需要紧急气管插管。无论哪种病例，初步评估气道通畅度和气体交换是否有效应始终进行。必要时首先应给予无创性的操作以保持良好的通气和换气，同时确定是否需要气管插管。在建立与维护气道、改善气体交换、保护气道、为病情恶化取得先机时是需要气管插管的。
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