丽华的妈妈因为呼吸衰竭住进重症监护病房已经3个星期了。由于嘴巴插着呼吸管，使妈妈无法张口说话，同时口腔里也磨破好几个洞。医生建议施行气管切开术，以方便口腔清洁及长期呼吸照顾。丽华听说气管切开后就要终生装着气切管，丧失讲话的功能，况且脖子上多了一个伤口，回家以后也不知道怎么照顾，因此非常担心......
气管切开术是指在颈部气管切开一个伤口，放入呼吸管，于是患者吸气时空气就不用经过鼻腔、咽、喉及声带，直接由颈部进入气管下段、支气管及肺脏（图1）。历史上关于气管切开手术的最早记载在公元16世纪。当时由一位意大利医生Brasavola对一位因气管上端化脓狭窄，导致呼吸困难的患者所施行。后来在19世纪白喉杆菌盛行的时代，也有许多医生为罹患白喉[1]的儿童进行气管切开术。
图1.上呼吸道解剖结构与气管切开术
（A）正常的上呼吸道解剖构造；（B）气管切开术是指在颈部气管切开一个伤口，放入气切管，于是患者呼吸时空气就不用经过鼻腔、咽、喉及声门，直接由颈部进入气管下段
时至今日，因上呼吸道严重感染并发狭窄或阻塞，而必须进行气管切开手术的病例已大为减少，取而代之的是慢性呼吸衰竭、必须长期使用呼吸机、或咳痰能力不足、时常并发肺炎的患者。
什么时候需考虑气管切开术？
正常人呼吸时，空气会经由鼻腔或口腔通过咽喉及声门，之后才进入气管（图1A）。因此，当这些器官因炎症、感染或肿瘤而引起上呼吸道严重狭窄或阻塞时，就必须考虑气管切开手术，原因见表1。另外，有许多慢性呼吸衰竭需长期使用呼吸机的患者，必须在气管内放置一条连接呼吸机的气管内管。此气管内管可以经由口腔置放，也可以由颈部施行气管切开手术置放。经口腔置放的气管内管有以下缺点:
（1）必须将管子牢牢固定在口腔周围，导致口腔卫生不良，且无法经口进食。
（2）气管内管容易在管壁上堆积痰液或分泌物，必须定期更换，但要更换经由口腔置放的气管内管十分危险，而更换颈部的气切管，则容易且安全许多。
（3）管子长度太长，增加吸痰困难。
某些患者因脑卒中、神经性病变或颈椎受伤，无法有效将累积在下呼吸道及肺部的痰咳出，时常并发肺炎。对于这些患者，气管切开手术可以使得吸痰及呼吸照顾方便许多。
气管切开术的缺点
鼻腔、口腔及咽喉可以温暖及湿润吸入的空气，同时是发声时共鸣的器官。声门除了发声的功能外，也可以防止异物进入呼吸道。因此，施行气管切开术后，外界干冷的空气会直接进入支气管及肺脏，使支气管分泌物增加；同时，假如气切管没有特殊设计，患者也会暂时丧失说话的能力。但这些问题都可以透过良好的照顾及特殊设计的气切管加以克服。
气切管材料及种类的选择
气切管的种类及材质随着患者的病情需要而有不同。气切管材质可分为塑料类、树脂类、金属类及硅胶类等（图2）。塑料、树脂及金属类气切管会引起较强的组织反应，通常只能短期置放。若是要放较长的时间，硅胶类的气切管会是较好的选择。
图2.气切管有各种不同的种类及材质，以适用于各种不同情况的患者
（A）塑料气切管，下端具有气囊，适用于使用呼吸机的患者；（B）铁氟龙（树酯类的一种）气切管，可接上单向阀门，让患者讲话；（C）不锈钢气切管，可反复消毒使用，节省成本；（D）硅胶制气切钮扣，没有管子，可接上单向阀门，让患者讲话，适用于病况稳定，预备关闭气切伤口的患者。
在种类方面，患者若需使用呼吸机辅助呼吸，则最好选择附有气囊的气切管（图2A）。气囊通常位于气切管的下端，可避免呼吸机打入的空气外漏。气囊的另一个好处是可以防止唾液及食物进入肺部，以避免吸入性肺炎的发生。
由于气切管内部常有痂皮或痰液附着，因此，某些气切管内还有一个内套管，以方便清洗及更换（图2C）。另外，某些患者若只需要通过气切口进行吸痰，则可以使用气切钮扣（图2D）。气切钮扣没有管子，因此对气管刺激较小，也不会附着痂皮及痰液，必要时，还可装上一个单向阀门，使患者可以讲话。
气管切开术可能的短期及长期并发症
气管切开手术后，某些患者会有伤口出血及感染的情况，通常只要适当处理，很快就能恢复。某些患者由于营养状况不佳，导致伤口愈合不良或偶尔有痰由伤口周围渗出，这些都是正常的现象，不必担心。另外，如果气切管放置太久，也可能引发感染及痂皮或痰液阻塞，因此气切管及内套管应定期清洗更换。
当气切管固定不良时，容易产生晃动，使气切管末端刺激气管壁而产生肉芽组织增生。严重的肉芽组织增生会引起呼吸道狭窄，导致呼吸困难。
气管切开术后的保养
气管切开术后应为患者准备氧气筒、吸痰器、化痰器，以及另一副大小相同的气切管，以便随时更换。应经常为患者拍痰及吸痰，每日清洗内套管，并煮沸消毒。
为防止吸入的空气过于干冷，室内最好保持固定的温度（22°C）及湿度（相对湿度90%以上）。最好每日利用生理盐水做蒸气，吸入3~4次，一方面稀释痰液，便于咳出，另一方面防止气切管内壁卡痰。
此外，也要注意气切管要固定牢靠，以避免管子滑脱。
至于气切管的更换时间，需视管子的材质而定。一般而言，硅胶类气切管对气管黏膜刺激较小，可放置较长时间。但塑料、树脂及金属类材质的气切管，则容易积脓痰及分泌物，通常不宜放置超过2~4个星期。
何时可以拔除气切管？
当上呼吸道阻塞的症状消失，患者不需再使用呼吸机，并且可以有效咳痰时，就可以考虑拔除气切管。但对于某些已接受长期携带气切管的患者，贸然拔除气切管可能会产生危险。一个简单的测试方法是塞住气切管开口，如果可以正常呼吸一段很长的时间（至少超过24小时），则可以考虑拔除气切管。若仍不放心，也可以使用气切钮扣一段时间再拔除。
气切管拔除后，通常一星期内伤口就会愈合，但在完全愈合前，说话或咳嗽会有空气由伤口漏出，因此，说话或咳嗽时最好堵住气切伤口。若气切伤口一直无法愈合，也可以使用外科手术的方法将其关闭。
结语
随着医疗技术及护理质量的进步，慢性呼吸衰竭、脑卒中或神经性病变的患者若照顾得宜，通常可以存活相当长的时间。这些患者最常出现的并发症就是呼吸道的疾病，因此，气管切开术的施行及术后护理非常重要。若能针对患者疾病严重程度，妥善选择气切管的类型及材质，并注意术后护理的细节，不仅可以减少并发症，同时可以大幅提高患者的生活质量。
注释：
[1]白喉是一种发生于上呼吸道的急性细菌感染症，容易造成上呼吸道阻塞，通常发生于2~5岁幼儿。自从白喉疫苗发明后，目前已很少发生。
本书主编：陈晋兴
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